案例曝光（二）

個(gè)人違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/span>

1.在2023年度全面排查冒用死亡人員參保信息騙取醫(yī)保基金專項(xiàng)治理工作中，云浮市醫(yī)療保障局發(fā)現(xiàn)2例家屬冒用死亡人員身份看病就醫(yī)的行為，根據(jù)《行政處罰法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》等相關(guān)規(guī)定，對(duì)兩人分別作出如下處理：

（1）責(zé)令當(dāng)事人劉某清立即改正違規(guī)行為，退回違規(guī)使用醫(yī)?；?30.93元，并對(duì)其進(jìn)行行政約談。

（2）責(zé)令當(dāng)事人劉某聰立即改正違規(guī)行為，退回違規(guī)使用的醫(yī)?；?50.64元。鑒于劉某聰在外省務(wù)工，我局執(zhí)法人員電話教育當(dāng)事人并要求其簽訂承諾書郵寄至我局。

2.在2022年專項(xiàng)檢查中，云安區(qū)醫(yī)療保障局調(diào)查發(fā)現(xiàn)原云安區(qū)鎮(zhèn)安中心衛(wèi)生院收費(fèi)人員龍某某通過作廢正常就醫(yī)患者的繳費(fèi)記錄，同時(shí)套用特困人員身份信息虛構(gòu)繳費(fèi)記錄進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷，將正常就醫(yī)患者繳納的費(fèi)用據(jù)為己有。上述行為屬于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員偽造、變造會(huì)計(jì)憑證、電子信息騙取醫(yī)療保障基金行為，根據(jù)《行政處罰法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》對(duì)龍某某作出行政處罰：責(zé)令當(dāng)事人退回違規(guī)騙取的醫(yī)?；?/span>1664.72元，處2.5倍罰款4161.8元，并通報(bào)相關(guān)職能部門。

3.在2021年專項(xiàng)檢查中，云安區(qū)醫(yī)療保障局發(fā)現(xiàn)肖某死亡后仍有多條就診報(bào)銷數(shù)據(jù)，經(jīng)過初步調(diào)查發(fā)現(xiàn)該線索存在重大嫌疑。為進(jìn)一步掌握有關(guān)證據(jù)，云安區(qū)醫(yī)療保障局將線索移送云安區(qū)公安局作進(jìn)一步偵查。經(jīng)調(diào)查，藥店老板李某借機(jī)復(fù)印特殊困難人員肖某身份證件，后謊稱是肖某家屬身份前往多家醫(yī)院代其拿藥40多次，倒買倒賣藥品，涉及醫(yī)?；?/span>6000多元。目前，檢察機(jī)關(guān)依法對(duì)李某提起刑事訴訟，案件在進(jìn)一步審理中。

4.根據(jù)舉報(bào)線索，羅定市醫(yī)療保障局調(diào)查發(fā)現(xiàn)陳某妙短期內(nèi)多次以替五保戶取藥的名義從醫(yī)院看病開藥，并將部分藥品銷售給他人獲取非法利益。為進(jìn)一步掌握犯罪證據(jù)，羅定市醫(yī)療保障局將線索移送羅定市公安局作進(jìn)一步偵查，經(jīng)羅定市人民檢察院依法提起公訴。根據(jù)《中華人民共和國刑法》等規(guī)定，羅定市人民法院判處陳某妙犯詐騙罪，判處有期徒刑七個(gè)月，責(zé)令退回騙取的醫(yī)?；?.72萬元，并罰款0.2萬元。