云浮市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)算

2023年度績效自評報告

    為深入貫徹落實《廣東省社會保險基金預(yù)算績效管理實施辦法》（粵財社〔2023〕217號）文件精神，進(jìn)一步深化醫(yī)療保障基金預(yù)算績效管理，合理配置資源，優(yōu)化支出結(jié)構(gòu)，提高財政資金使用效益，現(xiàn)將我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)算2023年度績效自評報告如下：

    一、基本情況

（一）社會保險基金預(yù)算和績效目標(biāo)情況。

我市嚴(yán)格按照《云浮市人民政府關(guān)于印發(fā)云浮市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法的通知》（云府〔2020〕17號）規(guī)定，規(guī)范基金的籌集、支付等環(huán)節(jié)，進(jìn)一步加強(qiáng)對醫(yī)保基金的管理和監(jiān)督，確保基金的安全、合規(guī)。根據(jù)《預(yù)算法》《社會保險基金財務(wù)制度》等有關(guān)規(guī)定，完成年初預(yù)算編制，2023年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收入預(yù)算金額22.95億元，支出預(yù)算金額21.28億元。基金穩(wěn)定可持續(xù)運行，各項醫(yī)保待遇按時足額發(fā)放。

（二）省內(nèi)分解下達(dá)預(yù)算和績效目標(biāo)情況。

根據(jù)《廣東省財政廳 廣東省人力資源和社會保障廳 廣東省醫(yī)療保障局 國家稅務(wù)總局廣東省稅務(wù)局關(guān)于分解下達(dá)2O23年各市社會保險基金預(yù)算區(qū)域績效目標(biāo)的通知》（粵財社〔2023〕275號），省下達(dá)我市2023年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收入預(yù)算金額22.95億元，支出預(yù)算金額21.28億元。

二、績效自評工作開展情況

（一）前期準(zhǔn)備。

1.快速響應(yīng)，傳達(dá)相關(guān)文件要求。在收到《廣東省財政廳廣東省人力資源和社會保障廳國家稅務(wù)總局廣東省稅務(wù)局廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈廣東省社會保險基金預(yù)算績效管理實施辦法〉的通知》（粵財社〔2023〕217號），市醫(yī)保局第一時間積極配合市財政局、市稅務(wù)局，于2023年11月20日聯(lián)合將文件轉(zhuǎn)發(fā)到各縣（市、區(qū)），確保文件精神和要求準(zhǔn)確及時傳達(dá)到各級相關(guān)部門。

2.在開展績效自評工作前，多次與市財政局、市稅務(wù)局研究討論，明確了自評的重點和重要指標(biāo)，規(guī)劃績效自評內(nèi)容和時間，相關(guān)業(yè)務(wù)部門配合參與，為績效自評提供工作指導(dǎo)和具體安排，確保在規(guī)定時間內(nèi)完成自評。

（二）組織過程。

1.協(xié)調(diào)市醫(yī)保中心準(zhǔn)備績效自評基礎(chǔ)材料，包括但不限于預(yù)算報表、預(yù)算調(diào)整、決算數(shù)據(jù)、統(tǒng)計報表、預(yù)算績效運行監(jiān)控報告等具體資料，為全面準(zhǔn)確做好自評打好基礎(chǔ)。

2.研究績效指標(biāo)評價標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確理解我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金績效目標(biāo)表中各級各類指標(biāo)的評價標(biāo)準(zhǔn)。

（三）分析評價。我市嚴(yán)格遵循科學(xué)公正、統(tǒng)籌兼顧、激勵約束、公開透明的原則，主要采用比較法、因素分析法、公眾評判法等方法，對調(diào)取的市醫(yī)保中心的數(shù)據(jù)進(jìn)行認(rèn)真計算和分析，并結(jié)合各類醫(yī)保政策的實施情況，對各級有關(guān)績效指標(biāo)進(jìn)行全面分析，開展自評工作。

三、綜合評價結(jié)論

2023年，我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金總體運行良好，績效目標(biāo)完成情況如下：

（一）整體績效目標(biāo)。

2023年，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收支平衡，基金可持續(xù)運行，參保人員保險待遇得到有效保障，整體績效目標(biāo)已按要求完成。

（二）總體績效目標(biāo)。

2023年，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中長期收支平衡，基金可持續(xù)性增強(qiáng)，基金運行規(guī)范安全，基金使用效率逐步提升，總體績效目標(biāo)已按要求完成。

（三）年度績效目標(biāo)。

2023年，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收支平衡，基金運行規(guī)范，收支管理方面無突出問題，基金使用效率得到提升，年度績效目標(biāo)已按要求完成。

四、績效目標(biāo)實現(xiàn)情況分析

（一）預(yù)算執(zhí)行情況分析。

我市于2023年8月份啟動2023年度基金預(yù)算調(diào)整事項，市醫(yī)保部門與市財政局和市稅務(wù)局經(jīng)過充分研討，結(jié)合我市醫(yī)保基金實際執(zhí)行情況擬定預(yù)算調(diào)整初稿，經(jīng)市財政、省醫(yī)保局、省財政廳審核后，經(jīng)云浮市人大審批后，對2023年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金年初預(yù)算數(shù)進(jìn)行調(diào)整。收入總預(yù)算由22.95億元調(diào)整為20.35億元，支出總預(yù)算由21.28億元調(diào)整為20.07億元。

1.收入預(yù)算執(zhí)行情況分析。

2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金總收入21.24億元，完成年初收入預(yù)算22.95億元的92.55%。完成調(diào)整后預(yù)算20.35億元的104.37%。保費收入7.88億元，完成年初收入預(yù)算8.28億元的95.17%，完成調(diào)整后預(yù)算7.56億元的104.23%，完成情況均在合理范圍。

2.支出預(yù)算執(zhí)行情況分析。

2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金總支出18.54億元，完成年初支出預(yù)算21.28萬元的87.12%，完成調(diào)整后預(yù)算20.07億元的92.38%。待遇支出17.34億元，完成年初支出預(yù)算19.36億元的89.57%，完成調(diào)整后預(yù)算18.4億元的94.24%，完成情況在合理范圍。

3.預(yù)算結(jié)余情況分析。

2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金當(dāng)期結(jié)余2.7億元，基金累計結(jié)余8.78億元，完成年初累計結(jié)余預(yù)算7.75億元的113.29%，基金支撐能力為5.68個月。

（二）績效指標(biāo)完成情況分析。

1.決策指標(biāo)完成情況分析。

按照“確定基本保障內(nèi)涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調(diào)整權(quán)限，規(guī)范決策制定流程”的總要求，落實省醫(yī)療保障待遇清單制度，在省統(tǒng)一框架下推動云浮市范圍內(nèi)醫(yī)療保障制度框架、制度名稱、制度設(shè)置、政策標(biāo)準(zhǔn)、基金支付范圍等規(guī)范統(tǒng)一，實現(xiàn)決策權(quán)限清晰合規(guī)、制度體系統(tǒng)一規(guī)范、保障標(biāo)準(zhǔn)合理均衡，確保醫(yī)療保障基金運行安全和制度可持續(xù)發(fā)展。

2.過程指標(biāo)完成情況分析。

    （1）基金預(yù)算管理情況分析。

    1.1預(yù)決算編制方面：我市嚴(yán)格按照《社會保險基金財務(wù)制度》要求編制預(yù)決算報表，預(yù)決算報表編制流程清晰，無漏填、錯填情況，編報說明合理。

    1.2預(yù)算執(zhí)行方面：我市嚴(yán)格執(zhí)行批復(fù)預(yù)算，并按時準(zhǔn)確報送預(yù)算執(zhí)行情況報表。

    1.3預(yù)算調(diào)整方面：我市重點關(guān)注保費收入和待遇支出指標(biāo)，對于需要調(diào)整的項目，嚴(yán)格按照國家規(guī)定程序，對我市2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的年初預(yù)算進(jìn)行調(diào)整，并按要求報相關(guān)部門審議通過。

（2）政策執(zhí)行情況分析。

根據(jù)《國家醫(yī)保局 財政部 國家稅務(wù)總局關(guān)于做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（翻印〔2023〕1號），2023年居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)為1020元，其中人均財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到每人每年不低于640元，個人繳費標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到每人每年380元（2023年底繳納2024年保費），我市均按國家要求嚴(yán)格落實執(zhí)行。繼續(xù)鞏固居民醫(yī)保住院待遇水平，確保政策范圍內(nèi)基金支付比例穩(wěn)定在70%左右，我市2023年政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例71.02%。

（3）風(fēng)險控制情況分析。

1.1基金監(jiān)督管理方面：2023年全市醫(yī)保部門通過制定醫(yī)保巡查工作方案、開展自查自糾、組織市內(nèi)交叉檢查等方式加強(qiáng)醫(yī)?；鹗铡⒅?、管等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查力度，共追回違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；?866.56萬元，行政罰款80.1萬元。同時建立了聯(lián)席會議、舉報獎勵、社會監(jiān)督員等多項長效機(jī)制。

1.2基金風(fēng)險防控方面：我市通過基金月報、季報、年報等報表數(shù)據(jù)，定期對醫(yī)?；痤A(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析研判，形成分析報告，從參保及擴(kuò)面征繳、基金運行、重點工作開展、政策調(diào)整影響等方面進(jìn)行分析，結(jié)合統(tǒng)計報表數(shù)據(jù)，深入挖掘醫(yī)?；饠?shù)據(jù)背后的趨勢和特點，分析預(yù)警醫(yī)保基金運行存在的風(fēng)險。

3.產(chǎn)出指標(biāo)完成情況分析。

（1）完成數(shù)量。

“社會保險費收入”年度指標(biāo)值≥8.28億元，實際執(zhí)行為7.88億元，不符合績效指標(biāo)要求。主要原因：2023年居民參保人數(shù)減少。

“社會保險待遇支出”年度指標(biāo)值≤19.36億元，實際執(zhí)行為17.34億元，符合績效指標(biāo)要求。

（2）完成質(zhì)量。

“社會保險費收入占基金收入比重 ”年度指標(biāo)值≥36.10%，實際執(zhí)行為37.1%，符合績效指標(biāo)要求。

“社會保險待遇支出占基金支出比重”年度指標(biāo)值≥90.96%，實際執(zhí)行為93.53%，符合績效指標(biāo)要求。

“其他支出占基金支出比重”年度指標(biāo)值≤0.01%，實際執(zhí)行為0.05%，不符合績效指標(biāo)要求。主要原因：地市應(yīng)負(fù)擔(dān)新冠病毒疫苗及接種費用階段性清算支出較大，因而支出比重大于年度指標(biāo)值0.01%。

（3）實施進(jìn)度。

“財政對基金的補(bǔ)貼及時性”年度指標(biāo)值在規(guī)定時限內(nèi)撥付到位，2023年我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障補(bǔ)助資金均在規(guī)定時限內(nèi)申請下達(dá)，符合績效指標(biāo)要求。

4.效益指標(biāo)完成情況分析。

（1）經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)。

“利息收益率”年度指標(biāo)值≥1.18%，實際執(zhí)行為0.77%，不符合績效指標(biāo)要求。主要原因：基金結(jié)余較少，無定期存款。

（2）社會效益指標(biāo)。

“政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例”年度指標(biāo)值65%—80%，實際執(zhí)行為71.02%，符合績效指標(biāo)要求。

“政策范圍內(nèi)門診費用報銷比例”年度指標(biāo)值≥65%，實際執(zhí)行為74.01%，符合績效指標(biāo)要求。

（3）可持續(xù)影響指標(biāo)。

“基金靜態(tài)可支付月數(shù)”年度指標(biāo)值≥6個月，實際執(zhí)行為5.68個月，不符合績效指標(biāo)要求。主要原因：收入增長不多，支出剛需增長，導(dǎo)致累計結(jié)余可支付月數(shù)不足6個月。

5.滿意度指標(biāo)完成情況分析。

“參保人員滿意度”年度指標(biāo)值≥90%，以調(diào)查問卷的形式，對社會公眾、受益對象政策知曉率及滿意度進(jìn)行調(diào)查，社會滿意度99%，獲得了廣大群眾的認(rèn)可，符合績效指標(biāo)要求。

五、績效目標(biāo)未完成原因和下一步改進(jìn)措施

（一）績效目標(biāo)未完成原因。

2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金保費收入、其他支出占基金支出比重、利息收益率、基金靜態(tài)可支付月數(shù)偏離指標(biāo)值的原因：一是居民醫(yī)?；鸨ＹM增收空間小，我市為勞務(wù)輸出型城市，外出務(wù)工人員較多，基本選擇在務(wù)工地參保，導(dǎo)致本市參保人數(shù)減少。二是2023年度由于發(fā)生了幾筆跨年度重繳退費和新冠疫苗清算支出，導(dǎo)致其他支出增大。三是由于居民醫(yī)?；鸫媪坎蛔悖瑳]有定期存款，導(dǎo)致全年利息收入不高。

（二）下一步改進(jìn)措施。

1.強(qiáng)化認(rèn)識，提高編制質(zhì)量。

我市醫(yī)保部門將強(qiáng)化社?；痤A(yù)算績效管理認(rèn)識，嚴(yán)格按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基本原則進(jìn)行預(yù)算編制，明確各項績效指標(biāo)，在預(yù)算編制過程中，加強(qiáng)與財政、稅務(wù)等部門溝通協(xié)調(diào)力度，提高編制質(zhì)量。

2.加強(qiáng)基金運行監(jiān)測，密切跟蹤政策實施情況。

每季度，重點結(jié)合本地實際情況和基金預(yù)算執(zhí)行等情況形成醫(yī)療保障形勢分析報告，發(fā)現(xiàn)可能存在的問題，及時報告有關(guān)部門和上級單位。如存在政策變動等因素，按照國家和省的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行預(yù)算調(diào)整，確保醫(yī)療保障基金運行安全和制度可持續(xù)發(fā)展。

3.強(qiáng)抓擴(kuò)面征繳，穩(wěn)定參保率。

落實全民參保計劃，持續(xù)抓好我市基本醫(yī)療保險擴(kuò)面征繳工作，促進(jìn)新業(yè)態(tài)從業(yè)人員就業(yè)地參保，確?；踞t(yī)療保險參保率穩(wěn)定在95%以上。

4.強(qiáng)化基金監(jiān)管，推動構(gòu)建協(xié)同監(jiān)管格局。

逐步推進(jìn)醫(yī)保、衛(wèi)生健康、公安等多部門協(xié)同監(jiān)管格局。由醫(yī)保部門負(fù)責(zé)牽頭開展專項整治，對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務(wù)行為和費用進(jìn)行監(jiān)督，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。公安部門負(fù)責(zé)嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保犯罪行為。衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)監(jiān)管，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，嚴(yán)把“入院”關(guān)，杜絕“大檢查大處方”現(xiàn)象。

六、績效自評/評價結(jié)果擬應(yīng)用情況

我市將充分利用這次的自評結(jié)果，進(jìn)一步提高醫(yī)保基金管理的效率和效果。一是優(yōu)化預(yù)算規(guī)劃。自評結(jié)果能更準(zhǔn)確地了解基金的使用情況和效益，并作為完善醫(yī)療保障待遇清單、醫(yī)保支付方式調(diào)整等制度的重要依據(jù)，從而優(yōu)化未來的預(yù)算規(guī)劃；二是優(yōu)化基金管理。通過對績效評價中發(fā)現(xiàn)的問題及時整改，努力克服實際工作中遇到的困難，從而不斷優(yōu)化醫(yī)?；鸸芾?，提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平，實現(xiàn)基金可持續(xù)運行，參保人員醫(yī)療保險待遇得到有效保障。三是做好信息公開。我局將嚴(yán)格按照信息公開工作要求，在云浮市政府網(wǎng)站主動公開績效自評情況。

七、工作建議

我市地處粵東西北山區(qū)，經(jīng)濟(jì)落后，且為人口流出型城市，外流人口約60萬人，大量年輕人到珠三角地區(qū)打工，為珠三角的經(jīng)濟(jì)建設(shè)也作出了貢獻(xiàn)。反觀我市的居民醫(yī)保征繳工作，參保人數(shù)連年下降。

針對這一情況，建議省財政考慮對我市群眾個人繳費部分予以適當(dāng)補(bǔ)助，例如，若明年國家統(tǒng)一要求保費再提高30元，可以針對提高的這部分金額予以全額補(bǔ)助。也是將我市勞務(wù)輸出人員為珠三角經(jīng)濟(jì)建設(shè)作出的貢獻(xiàn)，適當(dāng)返還我們山區(qū)勞務(wù)輸出型城市的一種體現(xiàn)，促進(jìn)各地均衡發(fā)展。

云浮市醫(yī)療保障局  

2024年5月30日