關于云浮市醫(yī)療保障局關于開展康復類病種和嚴重精神障礙類病種

醫(yī)保支付方式改革的通知政策解讀

根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關于康復病種支付方式改革的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2024〕3號)和《廣東省醫(yī)療保障局轉發(fā)國家醫(yī)療保障局DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕54號)精神，結合我市實際，制定了《云浮市醫(yī)療保障局關于開展康復類病種和嚴重精神障礙類病種醫(yī)保支付方式改革的通知》，現(xiàn)就該文件解讀如下：

1.為什么要制定文件？

答：根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關于康復病種支付方式改革的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2024〕3號)精神，為保障群眾合理的康復醫(yī)療需求，規(guī)范康復病種醫(yī)保支付，構建連續(xù)性康復醫(yī)療服務體系，省醫(yī)療保障局就開展康復病種醫(yī)保支付方式改革提出要求：康復醫(yī)療服務實施按床日付費，有條件的地市可將按床日付費支付標準折算成分值，自2024年7月1日起實施。根據(jù)省政府工作部署，我市自2018年起全面實施基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用按病種分值付費結算。經(jīng)過多年實踐，我市按病種分值付費結算工作進展順利，信息系統(tǒng)健全，數(shù)據(jù)來源充分可靠，結算操作方法熟練，具備了將床日付費支付標準折算成分值的條件，可以開展按床日病種分值付費。根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局轉發(fā)國家醫(yī)療保障局DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕54號)精神，為加快建立管用高效的醫(yī)保支付機制，2022年起全省全面開展DRG/DIP支付方式改革，我市開展DIP支付方式改革，覆蓋所有開展住院服務的定點醫(yī)療機構。目前，我市收治嚴重精神障礙類疾病的醫(yī)療機構多為?？漆t(yī)院，該類醫(yī)院還是實施按床日付費，不符合上級業(yè)務部門的要求。把嚴重精神障礙類疾病支付方式改革為按病種床日分值付費，既符合DIP支付方式改革三年行動計劃要求，又可進一步擴大按病種分值付費病種，充分體現(xiàn)按病種分值付費的公平性。

2.文件的主要內(nèi)容有哪些？

答：文件的主要內(nèi)容有以下四個方面。一是明確病種范圍?？祻皖惒》N第一批選取腦梗死、腦出血、腦腫瘤、顱腦損傷、脊髓損傷等五類疾病開展按病種床日分值付費支付方式改革；嚴重精神障礙類病種選取精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神?。?、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙，以及其他需要住院治療的精神類疾病開展按病種床日分值付費支付方式改革。二是明確結算管理適用的政策規(guī)定。康復類病種和嚴重精神障礙類病種按病種床日分值付費（DIP）是基于國家按病種分值付費（DIP）結算技術規(guī)范而制定病種分值的，適用按照《云浮市醫(yī)療保障局關于印發(fā)云浮市按病種分值付費（DIP）結算辦法(試行)的通知》（云醫(yī)保發(fā)〔2022〕35號）規(guī)定與醫(yī)療機構進行結算管理。三是明確床日病種分值。康復類病種：按照國家按病種分值付費（DIP）結算技術規(guī)范，提取我市上線國家醫(yī)保系統(tǒng)以來近3年的數(shù)據(jù)，選擇適宜病種作為基準病種，基準病種分值設為1000分，床日病種分值=各床日病種日均醫(yī)療費用標準÷基準病種次均醫(yī)療費用×1000分。嚴重精神障礙類病種：根據(jù)全市該類病種平均床日醫(yī)療費用、床日醫(yī)保支付標準與上年普通病種分值單價的比對關系，并根據(jù)我市基金支付能力確定床日分值。四是明確醫(yī)療機構系數(shù)。一級、二級、三級醫(yī)療機構初始基本系數(shù)，通過提取我市上線國家醫(yī)保系統(tǒng)以來近3年的數(shù)據(jù)，根據(jù)各級醫(yī)療機構床日醫(yī)療費用平均值的比對關系確定。通過計算比對，各級醫(yī)療機構初始基本系數(shù)確定為：三級醫(yī)療機構1，二級醫(yī)療機構0.9，一級醫(yī)療機構0.7，當年新增定點醫(yī)療機構當年度系數(shù)取相應級別初始基本系數(shù)。

3.執(zhí)行文件后有哪些影響？

答：康復病種實施按病種床日分值付費，可進一步保障群眾合理的康復醫(yī)療需求，規(guī)范康復病種醫(yī)保支付，構建連續(xù)性康復醫(yī)療服務體系，符合《廣東省醫(yī)療保障局關于康復病種支付方式改革的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2024〕3號)精神。把嚴重精神障礙類疾病支付方式改革為按病種床日分值付費，符合《廣東省醫(yī)療保障局轉發(fā)國家醫(yī)療保障局DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕54號)精神，可進一步擴大按病種分值付費病種，充分體現(xiàn)按病種分值付費的公平性。

4.文件的適用對象是哪些？

答：適用于我市醫(yī)保經(jīng)辦機構與我市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構之間的醫(yī)保醫(yī)療費用結算。定點醫(yī)療機構與參?；颊咧g的醫(yī)保醫(yī)療費用結算仍按醫(yī)保醫(yī)療待遇政策規(guī)定執(zhí)行。

鏈接：云浮市醫(yī)療保障局關于開展康復類病種和嚴重精神障礙類病種醫(yī)保支付方式改革的通知