云浮市職工基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金預算2023年度績效自評報告

    為深入貫徹落實《廣東省社會保險基金預算績效管理實施辦法》（粵財社〔2023〕217號）文件精神，進一步深化醫(yī)療保障基金預算績效管理，合理配置資源，優(yōu)化支出結(jié)構(gòu)，提高財政資金使用效益，現(xiàn)將我市職工基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金預算2023年度績效自評報告如下：

    一、基本情況

（一）社會保險基金預算和績效目標情況。

我市嚴格按照《云浮市人民政府關(guān)于印發(fā)云浮市職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的通知》（云府〔2018〕47號）規(guī)定，規(guī)范基金的籌集、支付等環(huán)節(jié)，進一步加強對醫(yī)保基金的管理和監(jiān)督，確保基金的安全、合規(guī)。根據(jù)《預算法》《社會保險基金財務制度》等有關(guān)規(guī)定，完成年初預算編制，2023年職工基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金收入預算金額15.23億元，支出預算金額10.35億元。基金穩(wěn)定可持續(xù)運行，各項醫(yī)保待遇按時足額發(fā)放。

（二）省內(nèi)分解下達預算和績效目標情況。

根據(jù)《廣東省財政廳 廣東省人力資源和社會保障廳 廣東省醫(yī)療保障局 國家稅務總局廣東省稅務局關(guān)于分解下達2O23年各市社會保險基金預算區(qū)域績效目標的通知》（粵財社〔2023〕275號），省下達我市2023年度職工基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金收入預算金額15.23億元，支出預算金額10.35億元。

二、績效自評工作開展情況

（一）前期準備。

1.快速響應，傳達相關(guān)文件要求。在收到《廣東省財政廳廣東省人力資源和社會保障廳國家稅務總局廣東省稅務局廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈廣東省社會保險基金預算績效管理實施辦法〉的通知》（粵財社〔2023〕217號），市醫(yī)保局第一時間積極配合市財政局、市稅務局，于2023年11月20日聯(lián)合將文件轉(zhuǎn)發(fā)到各縣（市、區(qū)），確保文件精神和要求準確及時傳達到各級相關(guān)部門。

2.在開展績效自評工作前，多次與市財政局、市稅務局研究討論，明確了自評的重點和重要指標，規(guī)劃績效自評內(nèi)容和時間，相關(guān)業(yè)務部門配合參與，為績效自評提供工作指導和具體安排，確保在規(guī)定時間內(nèi)完成自評。

（二）組織過程。

1.協(xié)調(diào)市醫(yī)保中心準備績效自評基礎(chǔ)材料，包括但不限于預算報表、預算調(diào)整、決算數(shù)據(jù)、統(tǒng)計報表、預算績效運行監(jiān)控報告等具體資料，為全面準確做好自評打好基礎(chǔ)。

2.研究績效指標評價標準，準確理解我市職工基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金績效目標表中各級各類指標的評價標準。

（三）分析評價。

我市嚴格遵循科學公正、統(tǒng)籌兼顧、激勵約束、公開透明的原則，主要采用比較法、因素分析法、公眾評判法等方法，對調(diào)取的市醫(yī)保中心的數(shù)據(jù)進行認真計算和分析，并結(jié)合各類醫(yī)保政策的實施情況，對各級有關(guān)績效指標進行全面分析，開展自評工作。

三、綜合評價結(jié)論

2023年，我市職工基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金總體運行良好，績效目標完成情況如下：

（一）整體績效目標。

2023年，職工基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金收支平衡，基金可持續(xù)性運行，參保人員保險待遇得到有效保障，整體績效目標已按要求完成。

（二）總體績效目標。

2023年，職工基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金中長期收支平衡，基金可持續(xù)性增強，基金運行規(guī)范安全，基金使用效率逐步提升，總體績效目標已按要求完成。

（三）年度績效目標。

2023年，職工基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金收支平衡，基金運行規(guī)范，收支管理方面無突出問題，基金使用效率得到提升，年度績效目標已按要求完成。

四、績效目標實現(xiàn)情況分析

（一）預算執(zhí)行情況分析。

我市于2023年8月份啟動2023年度基金預算調(diào)整事項，市醫(yī)保部門與市財政局和市稅務局經(jīng)過充分研討，結(jié)合我市醫(yī)?；饘嶋H執(zhí)行情況擬定預算調(diào)整初稿，經(jīng)市財政、省醫(yī)保局、省財政廳審核后，經(jīng)云浮市人大審批后，對2023年度職工基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金年初預算數(shù)進行調(diào)整。收入總預算由15.23億元調(diào)整為14.31億元，支出總預算由10.35億元調(diào)整為10.87億元。

1.收入預算執(zhí)行情況分析。

2023年職工基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金收入14.73億元，完成年初收入預算15.23億元的96.72%，完成調(diào)整后預算14.31億元的102.94%，完成情況均在合理范圍。

2.支出預算執(zhí)行情況分析。

2023年職工基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金支出11.01億元，完成年初支出預算10.35萬元的106.38%，完成調(diào)整后預算10.87億元的101.29%。待遇支出10.55億元，完成年初支出預算9.91億元的106.46%，完成調(diào)整后預算10.4億元的101.44%，完成情況均在合理范圍。

3.預算結(jié)余情況分析。

2023年職工基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金當期結(jié)余3.72億元，基金累計結(jié)余20.16億元，完成年初累計結(jié)余預算21.32億元的94.56%，基金支撐能力為21.98個月。

（二）績效指標完成情況分析。

1.決策指標完成情況分析。

按照“確定基本保障內(nèi)涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調(diào)整權(quán)限，規(guī)范決策制定流程”的總要求，落實省醫(yī)療保障待遇清單制度，在省統(tǒng)一框架下推動云浮市范圍內(nèi)醫(yī)療保障制度框架、制度名稱、制度設置、政策標準、基金支付范圍等規(guī)范統(tǒng)一，實現(xiàn)決策權(quán)限清晰合規(guī)、制度體系統(tǒng)一規(guī)范、保障標準合理均衡，確保醫(yī)療保障基金運行安全和制度可持續(xù)發(fā)展。

2.過程指標完成情況分析。

    （1）基金預算管理情況分析。

        1.1預決算編制方面：我市嚴格按照《社會保險基金財務制度》要求編制預決算報表，預決算報表編制流程清晰，無漏填、錯填情況，編報說明合理。

        1.2預算執(zhí)行方面：我市嚴格執(zhí)行批復預算，并按時準確報送預算執(zhí)行情況報表。

        1.3預算調(diào)整方面：我市重點關(guān)注保費收入和待遇支出指標，對于需要調(diào)整的項目，嚴格按照國家規(guī)定程序，對我市2023年職工基本醫(yī)療保險（含生育）基金的年初預算進行調(diào)整，并按要求報相關(guān)部門審議通過。

（2）政策執(zhí)行情況分析。

為貫徹落實國家和省關(guān)于職工基本醫(yī)療保險和生育保險年度調(diào)整的要求，我局根據(jù)有關(guān)政策規(guī)定和市統(tǒng)計部門公布的數(shù)據(jù)，對我市2023年職工基本醫(yī)療保險和生育保險年度相關(guān)參數(shù)、繳費基數(shù)、繳費比例、待遇支付進行調(diào)整，聯(lián)合市稅務局印發(fā)《關(guān)于2023年職工基本醫(yī)療保險和生育保險年度調(diào)整有關(guān)事項的通知》（云醫(yī)保發(fā)〔2022〕33號）。

（3）風險控制情況分析。

1.1基金監(jiān)督管理方面：2023年全市醫(yī)保部門通過制定醫(yī)保巡查工作方案、開展自查自糾、組織市內(nèi)交叉檢查等方式加強醫(yī)保基金收、支、管等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查力度，共追回違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；?/span>金1866.56萬元，行政罰款80.1萬元。同時建立了聯(lián)席會議、舉報獎勵、社會監(jiān)督員等多項長效機制。

1.2基金風險防控方面：我市通過基金月報、季報、年報等報表數(shù)據(jù)，定期對醫(yī)保基金預算執(zhí)行情況進行分析研判，形成分析報告，從參保及擴面征繳、基金運行、重點工作開展、政策調(diào)整影響等方面進行分析，結(jié)合統(tǒng)計報表數(shù)據(jù)，深入挖掘醫(yī)?；饠?shù)據(jù)背后的趨勢和特點，分析預警醫(yī)?；疬\行存在的風險。

3.產(chǎn)出指標完成情況分析。

（1）完成數(shù)量。

“社會保險費收入”年度指標值≥14.83億元；實際執(zhí)行為14.3億元，不符合績效指標要求。主要原因：為貫徹落實省和國家的要求，2023年我市職工繳費下限由4342元調(diào)整為4102元，較上年下降了240元。

“社會保險待遇支出”年度指標值≤9.91億元，實際執(zhí)行為10.55億元，不符合績效指標要求。主要原因：2023年我市住院待遇支出增長幅度較高，導致待遇總支出高于年度指標值。

（2）完成質(zhì)量。

“社會保險費收入占基金收入比重”年度指標值≥97.41%，實際執(zhí)行為97.08%，不符合績效指標要求。主要原因：為貫徹落實省和國家的要求，2023年我市職工繳費下限由4342元調(diào)整為4102元，較上年下降了240元。

“社會保險待遇支出占基金支出比重”年度指標值≥95.82%，實際執(zhí)行為95.82%，符合績效指標要求。

“其他支出占基金支出比重”年度指標值≤4.18%，實際執(zhí)行為4.18%，符合績效指標要求。

（3）實施進度。

“財政對基金的補貼及時性”年度指標值在規(guī)定時限內(nèi)撥付到位，2023年我市職工基本醫(yī)療保險（含生育）基金的補貼均在規(guī)定時限內(nèi)撥付到位，符合績效指標要求。

4.效益指標完成情況分析。

（1）經(jīng)濟效益指標。

“利息收益率”年度指標值≥1.25%，實際執(zhí)行為1.5%，已按要求完成年度指標值，符合績效指標要求。

（2）社會效益分析。

“政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例”年度指標值70%—85%，實際執(zhí)行為75.91%，符合績效指標要求。

“政策范圍內(nèi)門診費用報銷比例”年度指標值≥65%，實際執(zhí)行為76.34%，符合績效指標要求。

（3）可持續(xù)影響指標。

“基金靜態(tài)可支付月數(shù)”年度指標值≥6個月，實際執(zhí)行為21.98個月，符合績效指標要求。

5.滿意度指標完成情況分析。

“參保人員滿意度”年度指標值≥90%，以調(diào)查問卷的形式，對社會公眾、受益對象政策知曉率及滿意度進行調(diào)查，社會滿意度99%，獲得了廣大群眾的認可，符合績效指標要求。

五、績效目標未完成原因和下一步改進措施

（一）績效目標未完成原因。

2023年職工基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金保費收入、醫(yī)保待遇支出、保費收入占基金收入比重略偏離指標值的原因：

一是年初預算根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局 國家稅務總局廣東省稅務局關(guān)于下發(fā)2023年基本醫(yī)療保險、生育保險參保和征繳計劃“一下”建議的通知》（粵醫(yī)保函〔2022〕390號）進行參考編制，職工醫(yī)保（含生育）繳費人數(shù)擴面征繳計劃30.14萬人，職工醫(yī)保（含生育）征繳計劃14.83億元。但2023年1月1日起，根據(jù)《云浮市醫(yī)療保障局 國家稅務總局云浮市稅務局關(guān)于2023年職工基本醫(yī)療保險和生育保險年度調(diào)整有關(guān)事項的通知》（云醫(yī)?！?022〕33號）為貫徹落實國家和省關(guān)于職工基本醫(yī)療保險和生育保險年度調(diào)整的要求，對相關(guān)參數(shù)、繳費基數(shù)等進行調(diào)整，2023年繳費下限為4102元，較上年4342元下降了240元，導致我市醫(yī)保收入和基金收入比年初預算降低。因此，年度內(nèi)進行了預算調(diào)減。

二是醫(yī)保待遇支出年初預算數(shù)未包含2021年度和2022年度按病種分值付費的清算費用，因此在年度內(nèi)已根據(jù)業(yè)務預測的按病種分值付費清算費用調(diào)增預算支出。由于績效目標為年初預算數(shù)，故實際執(zhí)行會出現(xiàn)偏差。

（二）下一步改進措施。

1.強化認識，提高編制質(zhì)量。

我市醫(yī)保部門將強化社?；痤A算績效管理認識，嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基本原則進行預算編制，明確各項績效指標，在預算編制過程中，加強與財政、稅務等部門溝通協(xié)調(diào)力度，提高編制質(zhì)量。

2.加強基金運行監(jiān)測，密切跟蹤政策實施情況。

每季度，重點結(jié)合本地實際情況和基金預算執(zhí)行等情況形成醫(yī)療保障形勢分析報告，發(fā)現(xiàn)可能存在的問題，及時報告有關(guān)部門和上級單位。如存在政策變動等因素，按照國家和省的有關(guān)規(guī)定進行預算調(diào)整，確保醫(yī)療保障基金運行安全和制度可持續(xù)發(fā)展。

3.強抓擴面征繳，穩(wěn)定參保率。

落實全民參保計劃，持續(xù)抓好我市基本醫(yī)療保險擴面征繳工作，促進新業(yè)態(tài)從業(yè)人員就業(yè)地參保，確?；踞t(yī)療保險參保率穩(wěn)定在95%以上。

4.強化基金監(jiān)管，推動構(gòu)建協(xié)同監(jiān)管格局。

逐步推進醫(yī)保、衛(wèi)生健康、公安等多部門協(xié)同監(jiān)管格局。由醫(yī)保部門負責牽頭開展專項整治，對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務行為和費用進行監(jiān)督，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。公安部門負責嚴厲打擊各類欺詐騙保犯罪行為。衛(wèi)生健康部門負責加強對醫(yī)療機構(gòu)的行業(yè)監(jiān)管，督促醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療行為，嚴把“入院”關(guān)，杜絕“大檢查大處方”現(xiàn)象。

六、績效自評/評價結(jié)果擬應用情況

我市將充分利用這次的自評結(jié)果，進一步提高醫(yī)保基金管理的效率和效果。一是優(yōu)化預算規(guī)劃。自評結(jié)果能更準確地了解基金的使用情況和效益，并作為完善醫(yī)療保障待遇清單、醫(yī)保支付方式調(diào)整等制度的重要依據(jù)，從而優(yōu)化未來的預算規(guī)劃；二是優(yōu)化基金管理。通過對績效評價中發(fā)現(xiàn)的問題及時整改，努力克服實際工作中遇到的困難，從而不斷優(yōu)化醫(yī)保基金管理，提升醫(yī)保經(jīng)辦服務水平，實現(xiàn)基金可持續(xù)運行，參保人員醫(yī)療保險待遇得到有效保障。三是做好信息公開。我局將嚴格按照信息公開工作要求，在云浮市政府網(wǎng)站主動公開績效自評情況。

云浮市醫(yī)療保障局  

2024年5月30日