云浮市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)云浮市

基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法的通知

各縣（市、區(qū)）人民政府，市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)：

《云浮市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。實(shí)施過程中遇到的問題，請(qǐng)徑向市醫(yī)療保障局反映。

云浮市人民政府辦公室     

2024年1月15日       

云浮市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法

第一章  總 則

第一條為進(jìn)一步完善云浮市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，促進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障均等化，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《中共廣東省委辦公廳 廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)〈廣東省深化醫(yī)療保障制度改革若干措施〉的通知》（粵辦發(fā)〔2020〕41號(hào)）、《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財(cái)政廳關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實(shí)施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號(hào)）和國(guó)家、省的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作。本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱：職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱：居民醫(yī)保），參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員為參保人。生育保險(xiǎn)和職工醫(yī)保合并實(shí)施。

第三條基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度堅(jiān)持廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)發(fā)展的基本原則，醫(yī)保基金管理遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，并與本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。

第四條市、縣級(jí)人民政府應(yīng)堅(jiān)持以人民健康為中心，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)納入本地區(qū)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，構(gòu)建多層次的醫(yī)療保障體系，統(tǒng)籌做好當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)工作，建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理制度。多渠道籌集醫(yī)?；穑⒆裱戏?、安全、公開、便民的使用原則，促進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。

鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）具體負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保宣傳發(fā)動(dòng)、擴(kuò)面征繳，配合相關(guān)部門做好本轄區(qū)醫(yī)療救助對(duì)象認(rèn)定工作，設(shè)置醫(yī)療保障業(yè)務(wù)辦理窗口，負(fù)責(zé)辦理居民醫(yī)保參保登記或變更手續(xù)、業(yè)務(wù)咨詢、代收代繳個(gè)人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、受理醫(yī)療保險(xiǎn)待遇申報(bào)等業(yè)務(wù)。

第五條基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，分別設(shè)職工醫(yī)?；鸷途用襻t(yī)?；?，全市統(tǒng)一政策，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一待遇核發(fā)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一基金核算，統(tǒng)一基金管理，由市統(tǒng)一編制基金預(yù)算并組織實(shí)施，實(shí)現(xiàn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支。當(dāng)期統(tǒng)籌基金存在收不抵支時(shí)，由統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余解決。累計(jì)結(jié)余基金不足以解決時(shí)，由市、縣兩級(jí)財(cái)政共同解決，其中市級(jí)財(cái)政承擔(dān)1/6，縣級(jí)財(cái)政承擔(dān)5/6，按各地參保人數(shù)比例計(jì)算。

第六條市醫(yī)療保障部門是全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策制定、組織實(shí)施、監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)保基金使用?？h級(jí)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施和基金監(jiān)管等工作。

財(cái)政部門負(fù)責(zé)基金財(cái)政專戶的監(jiān)督管理，會(huì)同市醫(yī)療保障部門督促各地落實(shí)財(cái)政補(bǔ)助資金；按照社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)等有關(guān)制度規(guī)定，加強(qiáng)基金收支監(jiān)督管理；落實(shí)經(jīng)費(fèi)，保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的開展。

衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)提供嚴(yán)重精神病障礙患者名單，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供符合國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

稅務(wù)部門負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收工作。

人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)為領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員（以下簡(jiǎn)稱失業(yè)人員）、因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的工傷職工（以下簡(jiǎn)稱工傷職工）繳納職工醫(yī)保費(fèi)，做好養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、個(gè)人社會(huì)保障卡等醫(yī)保相關(guān)信息的共享工作。

教育部門負(fù)責(zé)協(xié)助做好在校學(xué)生參加居民醫(yī)保工作，組織各類學(xué)校做好在校學(xué)生參加居民醫(yī)保的宣傳發(fā)動(dòng)工作，積極配合醫(yī)保征繳部門做好在校學(xué)生的參保工作，按規(guī)定將學(xué)生在校參保個(gè)人應(yīng)繳納的居民醫(yī)保費(fèi)納入學(xué)校代收費(fèi)項(xiàng)目并及時(shí)繳交，不得挪作他用。

民政部門負(fù)責(zé)做好特困人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對(duì)象（以下簡(jiǎn)稱低保對(duì)象）、最低生活保障邊緣家庭成員（以下簡(jiǎn)稱低保邊緣家庭成員）、支出型困難家庭成員等對(duì)象的認(rèn)定和信息共享工作以及提供市、縣（市、區(qū)）人民政府規(guī)定的其他特殊救助對(duì)象人員名單。

殘疾人聯(lián)合會(huì)負(fù)責(zé)做好重度殘疾人（一、二級(jí)）人員的認(rèn)定和信息共享工作。

鄉(xiāng)村振興部門負(fù)責(zé)做好納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（以下簡(jiǎn)稱農(nóng)村易返貧致貧人口）的認(rèn)定和信息共享工作。

發(fā)改、公安、審計(jì)、政務(wù)數(shù)據(jù)、市場(chǎng)監(jiān)督管理、退役軍人事務(wù)、國(guó)家金融監(jiān)督管理總局云浮監(jiān)管分局等部門各司其職，共同做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第七條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)經(jīng)辦管理工作，建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金結(jié)算、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、醫(yī)保協(xié)議管理、經(jīng)辦業(yè)務(wù)咨詢、權(quán)益記錄等各項(xiàng)經(jīng)辦業(yè)務(wù)；負(fù)責(zé)居民醫(yī)保參保登記、繳費(fèi)核定等工作；負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理和考核等業(yè)務(wù)。

第二章  參保對(duì)象和籌資繳費(fèi)

第八條 職工醫(yī)保參保對(duì)象。

（一）本市行政區(qū)域內(nèi)的國(guó)家機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、有雇工的個(gè)體工商戶等用人單位（統(tǒng)稱用人單位）的職工（含港、澳、臺(tái)和外國(guó)籍職工）。

（二）無(wú)雇工的個(gè)體工商戶；未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員；依托電子商務(wù)、網(wǎng)絡(luò)約車、網(wǎng)絡(luò)送餐、快遞物流等新業(yè)態(tài)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)就業(yè)，且未與新業(yè)態(tài)平臺(tái)企業(yè)建立勞動(dòng)關(guān)系的新型就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員；國(guó)家和我省規(guī)定的其他靈活就業(yè)人員。

（三）失業(yè)人員。

（四）工傷職工（包括保留勞動(dòng)關(guān)系和辦理傷殘退休手續(xù)的人員）。

第九條 職工醫(yī)保費(fèi)實(shí)行按月繳納。

（一）職工參加職工醫(yī)保由用人單位和職工個(gè)人共同繳費(fèi)。

（二）靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保由個(gè)人全額繳納參保費(fèi)用。

（三）失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間在失業(yè)保險(xiǎn)金領(lǐng)取地參加職工醫(yī)保的，應(yīng)當(dāng)繳納的職工醫(yī)保費(fèi)（含用人單位和職工個(gè)人繳費(fèi)兩部分）從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期滿，重新就業(yè)前，可以靈活就業(yè)人員身份繼續(xù)參加職工醫(yī)保，也可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并按規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（四）工傷職工在傷殘津貼領(lǐng)取地參加職工醫(yī)保。工傷職工與用人單位保留勞動(dòng)關(guān)系，退出工作崗位的，由用人單位和職工個(gè)人共同繳費(fèi)。本人要求退出工作崗位、終止勞動(dòng)關(guān)系的辦理傷殘退休手續(xù)的職工應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加職工醫(yī)保，按照規(guī)定應(yīng)當(dāng)由用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由工傷保險(xiǎn)基金承擔(dān)。

第十條 職工醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按繳費(fèi)基數(shù)乘以繳費(fèi)費(fèi)率計(jì)算月繳費(fèi)金額，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：

（一）繳費(fèi)基數(shù)。

用人單位繳費(fèi)基數(shù)為本單位職工繳費(fèi)工資總額，個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)為本人工資收入。生育保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)與職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)一致。

靈活就業(yè)人員以個(gè)人申報(bào)的工資收入為繳費(fèi)基數(shù)。

失業(yè)人員以本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資（以本市城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位就業(yè)人員平均工資和城鎮(zhèn)私營(yíng)單位就業(yè)人員平均工資加權(quán)計(jì)算，以下簡(jiǎn)稱職工月平均工資）為繳費(fèi)基數(shù)。

保留勞動(dòng)關(guān)系的工傷職工以傷殘津貼為繳費(fèi)基數(shù)。辦理傷殘退休手續(xù)的工傷職工以本市上上年度職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。

我市以上上年度職工月平均工資核定個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)上下限，上限為職工月平均工資的300%，下限為職工月平均工資的60%。職工本人工資收入如果低于繳費(fèi)基數(shù)下限的，按繳費(fèi)基數(shù)下限計(jì)繳；高于繳費(fèi)基數(shù)下限但低于繳費(fèi)基數(shù)上限的，按實(shí)際工資為繳費(fèi)基數(shù)計(jì)繳；高于繳費(fèi)基數(shù)上限的，按繳費(fèi)基數(shù)上限計(jì)繳。

市醫(yī)療保障部門根據(jù)市統(tǒng)計(jì)部門公布的本市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資為依據(jù)，在當(dāng)年度內(nèi)公布下年度本市職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)上下限額度。

（二）繳費(fèi)費(fèi)率。

用人單位繳費(fèi)費(fèi)率為6%、生育保險(xiǎn)費(fèi)率為1%（兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并征繳），個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率為2%。

靈活就業(yè)人員繳費(fèi)費(fèi)率為8%（含計(jì)發(fā)個(gè)人賬戶2%）。

失業(yè)人員繳費(fèi)費(fèi)率為9%（含生育保險(xiǎn)1%，計(jì)發(fā)個(gè)人賬戶2%）。

保留勞動(dòng)關(guān)系的工傷職工繳費(fèi)費(fèi)率為9%（用人單位繳費(fèi)費(fèi)率為7%〈含生育保險(xiǎn)1%〉，個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率為2%）；辦理傷殘退休手續(xù)的工傷職工繳費(fèi)費(fèi)率為6%。

第十一條職工醫(yī)保參保人達(dá)到法定退休年齡，符合下列條件的，退休后不再繳費(fèi)，按照規(guī)定享受退休人員醫(yī)療保障待遇：

（一）2012年12月31日前（含）退休的，退休后在本市實(shí)際繳費(fèi)累計(jì)滿10年。

（二）2013年1月1日后（含）退休的，須同時(shí)符合下列條件：

1．參加職工醫(yī)保的累計(jì)繳費(fèi)年限（含按規(guī)定認(rèn)定的視同繳費(fèi)年限），包括全國(guó)各地參加職工醫(yī)保并已按規(guī)定轉(zhuǎn)移到本市的實(shí)際繳費(fèi)年限。

2022年12月31日前（含）退休的，男滿22年、女滿22年；

2023年退休的，男滿23年、女滿22年4個(gè)月；

2024年退休的，男滿24年、女滿22年8個(gè)月；

2025年退休的，男滿25年、女滿23年；

2026年退休的，男滿26年、女滿23年4個(gè)月；

2027年退休的，男滿27年、女滿23年8個(gè)月；

2028年退休的，男滿28年、女滿24年；

2029年退休的，男滿29年、女滿24年6個(gè)月；

2030年及以后退休的，男滿30年、女滿25年。

2．參加本市職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)滿10年。

第十二條職工醫(yī)保參保人達(dá)到法定退休年齡時(shí)繳費(fèi)年限未達(dá)到本辦法第十一條規(guī)定的，可選擇按月或一次性繳費(fèi)至規(guī)定年限。按月繳費(fèi)以本市上上年度職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，一次性繳費(fèi)以繳費(fèi)時(shí)本市上上年度職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)費(fèi)率均按用人單位繳費(fèi)費(fèi)率6%。參保人可用其職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金繳費(fèi)，同時(shí)允許原用人單位自愿為退休職工承擔(dān)全部或部分費(fèi)用。

第十三條 外地轉(zhuǎn)入本市的職工醫(yī)保參保人，其在外地的繳費(fèi)年限可計(jì)算為累計(jì)年限。具體繳費(fèi)年限以轉(zhuǎn)出地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的繳費(fèi)年限憑證為準(zhǔn)。

第十四條用人單位因解散、破產(chǎn)、撤銷或其他原因終止的，要按法定的清償順序和規(guī)定，清償其欠繳的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、利息和滯納金。用人單位分立、合并、轉(zhuǎn)讓的，承繼單位應(yīng)當(dāng)承擔(dān)原用人單位的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任。

第十五條 用人單位應(yīng)當(dāng)按規(guī)定如實(shí)向稅務(wù)機(jī)關(guān)申報(bào)參保人數(shù)和繳費(fèi)工資，按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。

用人單位應(yīng)當(dāng)將繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的情況逐月向職工公布，接受職工監(jiān)督。用人單位未按規(guī)定參加職工醫(yī)保、未按期足額繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含未在規(guī)定期限內(nèi)補(bǔ)繳欠費(fèi)和滯納金）的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)其職工的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十六條 國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位應(yīng)繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由同級(jí)財(cái)政部門按規(guī)定在預(yù)算中足額安排，直接劃入?yún)⒈挝毁~戶，由參保單位到稅務(wù)機(jī)關(guān)辦理繳費(fèi)。

其他用人單位繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按財(cái)稅法律法規(guī)規(guī)定的渠道列支。職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在征收個(gè)人所得稅前由用人單位從其工資中代扣代繳。

第十七條 居民醫(yī)保參保對(duì)象。

（一）本市戶籍城鄉(xiāng)居民（含新生兒，不含職工醫(yī)保參保人）。

（二）在本市就讀的各類高等學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、技工學(xué)校和科研院所等院校、中小學(xué)校的全日制在校學(xué)生，以及幼兒園學(xué)生。

（三）已辦理本市居住證人員（含港澳臺(tái)人員）。

（四）本市戶籍城鄉(xiāng)居民未辦理戶口遷入的配偶、未成年子女和未入戶子女可在集中繳費(fèi)參保期內(nèi)參加居民醫(yī)保。

（五）醫(yī)療救助對(duì)象以及個(gè)人繳費(fèi)由政府資助參保的特殊人員、經(jīng)審核符合條件的新生兒、已辦理職工醫(yī)保中止手續(xù)的人員、新遷入統(tǒng)籌區(qū)戶籍人員、中途轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌區(qū)就讀學(xué)生、刑滿釋放人員、退役士兵、當(dāng)年新辦理本市居住證的港澳臺(tái)人員等特殊群體，在當(dāng)年醫(yī)保年度內(nèi)可以按規(guī)定中途參加居民醫(yī)保，辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。

（六）其他法律法規(guī)規(guī)定的特殊人群。  

第十八條居民醫(yī)?；I資實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合，國(guó)家、省制定最低籌資標(biāo)準(zhǔn)，本市標(biāo)準(zhǔn)按不低于國(guó)家和省的標(biāo)準(zhǔn)確定，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)與個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)比例在2:1以內(nèi)。

（一）個(gè)人繳費(fèi)。由市醫(yī)療保障部門會(huì)同財(cái)政、稅務(wù)等部門結(jié)合本市實(shí)際，原則上于每年8月底前，按規(guī)定程序公布下一年度居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。中途參保人員，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為全年度個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。參保人在居民醫(yī)保待遇享受期開始后，暫停居民醫(yī)保參保關(guān)系的，個(gè)人繳費(fèi)不退回。鼓勵(lì)有條件的農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織，對(duì)本村集體經(jīng)濟(jì)組織成員個(gè)人應(yīng)繳納的居民醫(yī)保保險(xiǎn)費(fèi)給予補(bǔ)助。

（二）財(cái)政補(bǔ)助。除國(guó)家和省的居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助資金外，剩余財(cái)政補(bǔ)助部分，由市縣兩級(jí)財(cái)政共同承擔(dān)，納入每年財(cái)政預(yù)算。

第十九條經(jīng)民政、衛(wèi)生健康、殘聯(lián)、鄉(xiāng)村振興等部門認(rèn)定的我市收入型醫(yī)療救助對(duì)象、重度殘疾人（一、二級(jí)）、嚴(yán)重精神障礙患者、農(nóng)村易返貧致貧人口參加資格認(rèn)定地居民醫(yī)保的，其個(gè)人繳費(fèi)部分由醫(yī)療救助基金給予全額資助，參加非資格認(rèn)定地居民醫(yī)保的不給予資助。

第二十條居民醫(yī)保集中繳費(fèi)參保期為每年的9月至12月，已辦理參保登記的城鄉(xiāng)居民可通過線上、線下渠道直接繳費(fèi)參保。未辦理參保登記的城鄉(xiāng)居民，屬我市戶籍的攜帶申請(qǐng)材料到戶籍地鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口（或線上提交材料）辦理參保登記手續(xù)；我市居住證持有人、在我市居住且辦理港澳臺(tái)居民居住證的未就業(yè)港澳臺(tái)居民，攜帶申請(qǐng)材料到居住地鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口（或線上提交材料）辦理參保登記手續(xù)；在校學(xué)生以學(xué)校為單位，提供對(duì)應(yīng)輔助材料統(tǒng)一辦理參保登記手續(xù)；集體經(jīng)濟(jì)組織（或村民委員會(huì)）的城鄉(xiāng)居民，以集體經(jīng)濟(jì)組織（或村民委員會(huì)）為單位，提供對(duì)應(yīng)輔助材料統(tǒng)一辦理參保登記手續(xù)。中途參保的城鄉(xiāng)居民到戶籍地或居住地鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記后繳費(fèi)參保。

第三章  基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第二十一條 參保人可按規(guī)定享受住院、門診特定病種（以下簡(jiǎn)稱門特病種）、普通門診等方面待遇。

第二十二條 職工醫(yī)保待遇享受時(shí)間：

（一）在職職工醫(yī)保參保人從繳納職工醫(yī)保費(fèi)的次月起按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇，從停止繳納職工醫(yī)保費(fèi)的次月起停止職工醫(yī)保待遇。

（二）已連續(xù)參加我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)2年及以上的靈活就業(yè)人員，中斷繳費(fèi)3個(gè)月（含）以內(nèi)參加職工醫(yī)保的，補(bǔ)繳欠費(fèi)月份后與補(bǔ)繳當(dāng)月形成連續(xù)繳費(fèi)的，可連續(xù)計(jì)算繳費(fèi)年限，中斷繳費(fèi)期間的待遇可按規(guī)定追溯享受；中斷繳費(fèi)時(shí)間超過3個(gè)月后參加職工醫(yī)保的，補(bǔ)繳后中斷期間發(fā)生的職工醫(yī)保待遇，統(tǒng)籌基金不予支付，可連續(xù)計(jì)算繳費(fèi)年限。

（三）失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間享受相應(yīng)的職工醫(yī)保待遇，自符合失業(yè)保險(xiǎn)金領(lǐng)取條件的次月起享受待遇。

（四）職工醫(yī)保參保人達(dá)到法定退休年齡且達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的，應(yīng)按規(guī)定及時(shí)辦理醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依申請(qǐng)為符合條件的參保人辦理待遇認(rèn)定，參保人自待遇認(rèn)定次月起按規(guī)定享受職工醫(yī)保退休待遇。

（五）職工醫(yī)保參保人達(dá)到法定退休年齡時(shí)未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限，選擇按月繳費(fèi)至規(guī)定繳費(fèi)年限的，其按月繳費(fèi)期間，享受在職人員醫(yī)療保障待遇，不計(jì)發(fā)個(gè)人賬戶。

（六）職工醫(yī)保參保人達(dá)到法定退休年齡時(shí)未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限，未按本辦法繳足差額繳費(fèi)年限的，其職工醫(yī)保關(guān)系自停止繳費(fèi)之月終止，從停止繳費(fèi)的次月起不再享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。個(gè)人賬戶按其停止繳費(fèi)時(shí)的累計(jì)金額用完即止。此類人員可按規(guī)定參加戶口所在地的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并享受相應(yīng)待遇。

（七）已參加本市居民醫(yī)保的參保人，在居民醫(yī)保年度內(nèi)轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保的，從職工醫(yī)保繳費(fèi)的次月起享受相應(yīng)的職工醫(yī)保待遇，在享受職工醫(yī)保待遇期間不重復(fù)享受居民醫(yī)保待遇。

第二十三條 居民醫(yī)保待遇享受時(shí)間：

（一）集中繳費(fèi)期內(nèi)參加居民醫(yī)保的人員，從費(fèi)款所屬年度的1月1日至12月31日期間內(nèi)享受居民醫(yī)保待遇。符合中途參保繳費(fèi)條件人員，自繳費(fèi)的次月起享受相應(yīng)的居民醫(yī)保待遇。

（二）本市戶籍新生兒、父母雙方或一方為本市戶籍未入戶的新生兒、父母雙方為非本市戶籍（在其新生兒出生前父母雙方或單方已參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)）未入戶的新生兒，出生6個(gè)月內(nèi)按規(guī)定繳費(fèi)參加居民醫(yī)保的，從出生之日起享受相應(yīng)的居民醫(yī)保待遇。新生兒從出生到繳費(fèi)參保時(shí)跨兩個(gè)居民醫(yī)保年度的，出生6個(gè)月內(nèi)繳納兩個(gè)年度的醫(yī)保費(fèi)后，從出生之日起分別按兩個(gè)居民醫(yī)保年度享受相應(yīng)年度的居民醫(yī)保待遇。出生6個(gè)月后參保的新生兒從繳費(fèi)參保次月起享受醫(yī)保待遇。新生兒出生6個(gè)月內(nèi)死亡無(wú)法辦理戶籍的，可憑死亡醫(yī)學(xué)證明和出生證明在父親或母親戶籍地參加居民醫(yī)保。

第二十四條參保人員已連續(xù)2年（含）以上參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，因就業(yè)等個(gè)人狀態(tài)變化在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保間切換參保關(guān)系，中斷繳費(fèi)3個(gè)月（含）以內(nèi)的，可按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)繳手續(xù)，補(bǔ)繳后不設(shè)待遇享受等待期，從繳費(fèi)到賬之日起按規(guī)定享受待遇，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受。中斷繳費(fèi)3個(gè)月以上的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇自繳費(fèi)后次月起享受。

第二十五條 醫(yī)療救助對(duì)象從有關(guān)部門認(rèn)定其醫(yī)療救助對(duì)象身份之日起即可享受醫(yī)保待遇。

第二十六條 住院待遇支付政策。

參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用（不含職工醫(yī)保參保人生育醫(yī)療費(fèi)用），納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶⒈Ｈ艘蚣痹\、搶救、留院觀察并收治入院治療的，由醫(yī)保基金按規(guī)定支付，所發(fā)生的門診和住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，按一次住院處理（因急診搶救無(wú)效死亡的不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)）。因急診、搶救、留院觀察但未收治入院的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按普通門診相關(guān)規(guī)定支付。

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)。

職工醫(yī)保：市內(nèi)一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元，市內(nèi)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，市內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元；市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元。

居民醫(yī)保：市內(nèi)一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，市內(nèi)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，市內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)900元；市外一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元，市外二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1500元，市外三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1800元。

（二）支付比例。

參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的起付線標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鹬Ц侗壤缦拢?/span>

職工醫(yī)保：

1．市內(nèi)：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)95%；二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%。

2．市外：參保人按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或因急診、搶救到市外就醫(yī)的，一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%，二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%；未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到市外就醫(yī)的，一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%，二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%。

居民醫(yī)保：

1．市內(nèi)：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%，二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%。

2．市外：參保人按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或因急診、搶救到市外就醫(yī)的，一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%，二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%；未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到市外就醫(yī)的，一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%，二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%。

3．已參加我市居民醫(yī)保的0-14周歲兒童患白血病所有病種、先天性心臟病所有病種診治發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（含政策范圍外費(fèi)用）支付不設(shè)起付線，按醫(yī)療費(fèi)用總額由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按70%比例支付，納入統(tǒng)籌基金年度最高支付限額計(jì)算，由醫(yī)療救助基金按20%比例支付，納入醫(yī)療救助基金年度最高支付限額計(jì)算，個(gè)人支付部分按規(guī)定納入居民大病保險(xiǎn)范圍。治療申請(qǐng)由患者監(jiān)護(hù)人向縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出，并由縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。必須選擇省有關(guān)部門公布的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按臨床路徑、診療規(guī)范治療，并按規(guī)定予以聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。因各種原因未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，按零星報(bào)銷手續(xù)辦理。在非省指定機(jī)構(gòu)治療或未辦理治療申請(qǐng)的，按普通住院結(jié)算。

（三）參保人在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診治療的，按照就高的原則連續(xù)計(jì)算起付線。參保人跨年度住院為一次住院，只支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)。按出院所屬年度的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用，住院醫(yī)療費(fèi)用超過統(tǒng)籌基金年度最高支付限額的，按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用所屬年度的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)分別結(jié)算。

（四）已辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的長(zhǎng)期異地居住的本市居民醫(yī)保參保人、離退休人員、常駐異地工作人員，在居住地或常駐地住院就醫(yī)的，享受市內(nèi)同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療待遇。備案有效期內(nèi)確需回本市就醫(yī)的，支付比例按市內(nèi)同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例標(biāo)準(zhǔn)降低10個(gè)百分點(diǎn)。

第二十七條 門特病種待遇支付政策。

（一）門特病種是指診斷明確、病情相對(duì)穩(wěn)定、需在門診長(zhǎng)期治療或診療方案明確的疾病。

（二）門特病種不設(shè)起付線，符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按居民醫(yī)保和職工醫(yī)保分別設(shè)定政策范圍內(nèi)支付比例和季度、年度最高支付限額。門特病種具體病種、支付比例和季度、年度最高支付限額詳見附件。

（三）參保人門特病種醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，其個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定納入居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、醫(yī)療救助保障范圍。

（四）二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不含港澳臺(tái)地區(qū)）均為可開展相應(yīng)門特病種診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為可開展相應(yīng)門特病種治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人享受門特病種待遇須經(jīng)二級(jí)以上（含二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診（精神疾病需要精神病?？漆t(yī)院的診斷證明，高血壓病、糖尿病可由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)確診），選定符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。既往已確診的參保人，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)既往化驗(yàn)單、診斷書等予以審核確認(rèn)。參保人確診后就醫(yī)按規(guī)定辦理聯(lián)網(wǎng)結(jié)算或零星報(bào)銷手續(xù)。

選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上一年內(nèi)不變更，參保人員確因病情需要及居住地遷移的情形需要變更選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理變更手續(xù)。

（五）門特病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和待遇享受有效期按省醫(yī)療保障部門有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（六）門特病種實(shí)施備案管理。參保人員申請(qǐng)門特病種時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照相應(yīng)門特病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)予以審核確認(rèn)，并將相關(guān)審核確認(rèn)信息上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。線下辦理備案需提供診斷證明。

（七）參保人員憑選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方、就醫(yī)憑證，可按規(guī)定在本市定點(diǎn)門特病種零售藥店配藥，實(shí)行直接結(jié)算。

（八）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照因病施治、合理用藥的原則，可根據(jù)病情需要將門特病種單次處方醫(yī)保用藥量延長(zhǎng)到12周。

（九）參保人在享受門特病種待遇有效期內(nèi)住院的，住院期間不能享受門特病種待遇（精神疾病除外）。

第二十八條 普通門診待遇支付政策。

參保人在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/span>

（一）職工醫(yī)保普通門診。

1．職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，在職職工發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為60%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為55%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為50%；退休人員發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用支付比例比在職職工提高10個(gè)百分點(diǎn)。

2．職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為本市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2%。年度最高支付限額實(shí)行當(dāng)年有效，不滾存，不累計(jì)，不轉(zhuǎn)讓。

3．參保人選定1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，一般一年一定，可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。每年的11至12月參保人員需要變更下一年度本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理變更手續(xù)。參保人確因居住地遷移等情形需要變更選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理中途變更手續(xù)。

（二）居民醫(yī)保普通門診。

1．參保人在參保地鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、村衛(wèi)生站就診，或?qū)嵭墟?zhèn)、村一體化管理的村衛(wèi)生站就診，以及開展家庭醫(yī)生式服務(wù)試點(diǎn)發(fā)生的符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，納入居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌支付范圍，不設(shè)起付線，按50%支付。每人每次最高支付限額25元（含一般診療費(fèi)報(bào)銷：鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)7元，村衛(wèi)生站3.5元），每一年度累計(jì)最高支付限額100元，年度支付限額不能跨年度使用。

2．產(chǎn)前檢查費(fèi)用。參保人選定1家本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為產(chǎn)前檢查定點(diǎn)醫(yī)院，參保人發(fā)生符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查費(fèi)用，不設(shè)起付線，由居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金按50%支付，每人每孕期最高支付限額100元。

3．縣城（市區(qū)）所在地沒有鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，縣級(jí)醫(yī)療保障部門應(yīng)就近指定1至2間鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為縣城（市區(qū)）參保人就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可獲得普通門診費(fèi)用報(bào)銷。特殊情況需要指定縣級(jí)醫(yī)院作為普通門診費(fèi)用報(bào)銷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，須經(jīng)市級(jí)醫(yī)療保障部門批準(zhǔn)。

4．參保人選擇個(gè)性化服務(wù)與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約，并支付個(gè)人承擔(dān)的簽約服務(wù)費(fèi)后，自家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)與參保人簽約當(dāng)月起，將簽約參保人登記收費(fèi)情況通過基本醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)以門診收費(fèi)項(xiàng)目的形式上傳，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月由居民醫(yī)?；鹬Ц逗灱s服務(wù)費(fèi)，支付標(biāo)準(zhǔn)為每人每月3.5元。

5．已辦理異地安置、異地長(zhǎng)期居住備案，且在備案有效期內(nèi)的居民醫(yī)保參保人，異地普通門診支付比例、年度限額與本市普通門診支付比例、年度限額相同。

6．居民醫(yī)保參保人需在異地就醫(yī)備案所在地選擇1家開通了普通門診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)的一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并辦理選點(diǎn)登記，在選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合就醫(yī)地普通門診報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用納入直接結(jié)算。

7．居民醫(yī)保參保人在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)不能重復(fù)享受本市普通門診統(tǒng)籌和異地普通門診統(tǒng)籌待遇。本年度已享受了本市普通門診統(tǒng)籌待遇的參保人，如申請(qǐng)辦理異地普通門診選點(diǎn)登記，異地普通門診統(tǒng)籌待遇于次年1月1日起生效。居民醫(yī)保參保人選定普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后在一個(gè)年度內(nèi)不得變更。下一年度需變更異地普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)在本年11月至12月到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更定點(diǎn)登記手續(xù)；未辦理變更手續(xù)的，原異地普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)有效。

（三）下列醫(yī)療費(fèi)用不納入普通門診統(tǒng)籌基金支付范圍：

1．參保人患病住院期間，到門診就醫(yī)產(chǎn)生的門診醫(yī)療費(fèi)用。

2．參保人門診治療特定病種產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。

3．除急救和搶救需要外，參保人未經(jīng)轉(zhuǎn)診到非選定醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)產(chǎn)生的門診醫(yī)療費(fèi)用。

4．按有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定不予支付的其他情形。

（四）參保人在同時(shí)享受普通門診和門特病種待遇時(shí)，由接診醫(yī)生分別開具單獨(dú)的普通門診和門特病種處方，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)分別予以結(jié)算。

第二十九條 職工醫(yī)保個(gè)人賬戶。

1. 職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入方法：

1．在職職工（含在職靈活就業(yè)人員）個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，月計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)月基數(shù)的2%，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入統(tǒng)籌基金。

2．失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間參加職工醫(yī)保，按參保繳費(fèi)月基數(shù)的2%計(jì)發(fā)個(gè)人賬戶。

3．符合本辦法第十一條規(guī)定的退休人員和符合本辦法第九條規(guī)定的因工傷殘退休的工傷職工的個(gè)人賬戶資金從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額劃入，月劃入額度為2021年我市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%，即105.55元/月；退休人員從繳滿規(guī)定年限后的次月起變更個(gè)人賬戶劃入額度。參保人達(dá)到法定退休年齡繳費(fèi)未達(dá)到規(guī)定年限且選擇按月繳費(fèi)的，其按月繳費(fèi)期間，不計(jì)發(fā)個(gè)人賬戶。

（二）個(gè)人賬戶按月計(jì)入，計(jì)入資金起止時(shí)間原則上和基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受時(shí)間一致。

（三）個(gè)人賬戶可用于支付參保人本人及其配偶、父母、子女以下費(fèi)用：

1．在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

2．在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

3．配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)。

4．參保人員本人退休時(shí)未達(dá)到職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限的繳費(fèi)費(fèi)用。

5．在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費(fèi)用。

6．其他符合國(guó)家、省規(guī)定的費(fèi)用。

（四）個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

（五）當(dāng)參保人員出現(xiàn)以下各種特殊情況時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)處理個(gè)人賬戶資金。

1．參保人員省內(nèi)跨市轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個(gè)人賬戶資金跨市使用，不劃轉(zhuǎn)、不提現(xiàn)。參保人員跨省轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個(gè)人賬戶資金原則上隨其劃轉(zhuǎn)，特殊情況無(wú)法轉(zhuǎn)移時(shí)可以劃入本人銀行賬戶。

2．跨省異地安置退休人員經(jīng)本人申請(qǐng)，可將個(gè)人賬戶資金劃入本人銀行賬戶。

3．參保人員在參保期間應(yīng)征入伍，經(jīng)本人申請(qǐng)，個(gè)人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。

4．參保人員死亡后，經(jīng)申請(qǐng)，其個(gè)人賬戶資金可一次性劃入本人銀行賬戶，或者按規(guī)定繼承。

5．參保人員出境（包括港澳臺(tái)地區(qū)）定居的，經(jīng)本人申請(qǐng)，其個(gè)人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。

第三十條 基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)累計(jì)不超過本市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的6倍，包括住院醫(yī)療費(fèi)和門特病種醫(yī)療費(fèi)支付金額。

居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為每人每年30萬(wàn)元，包括住院（含分娩）醫(yī)療費(fèi)和門特病種醫(yī)療費(fèi)支付金額。

第四章  補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和待遇

第三十一條補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要組成部分，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，利用統(tǒng)籌基金購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)，是對(duì)參保患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的制度性安排。

第三十二條 本辦法所稱補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)包括：職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助和居民大病保險(xiǎn)。所有參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人同時(shí)參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三十三條 從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃出一定比例或額度作為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)，具體籌資標(biāo)準(zhǔn)遵循收支平衡、保本微利的原則，由市醫(yī)療保障部門報(bào)市政府同意確定。

第三十四條補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)劃撥至承保的商業(yè)保險(xiǎn)公司。職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保費(fèi)視賠付情況按月劃撥，以當(dāng)月職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)人數(shù)為準(zhǔn)。居民大病保險(xiǎn)保費(fèi)視賠付情況按季度劃撥，以市醫(yī)療保障部門申請(qǐng)當(dāng)年居民醫(yī)保中央和省財(cái)政補(bǔ)助資金人數(shù)為準(zhǔn)，當(dāng)年不作增減。

第三十五條補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的承辦商業(yè)保險(xiǎn)公司，采取政府招標(biāo)采購(gòu)的方式確定，并以合同形式明確雙方權(quán)利義務(wù)、保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、人員配備、服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)水平等。合同期限原則上不低于3年。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)分別設(shè)置承保年度、承保期的盈余或虧損控制線，具體比例由市醫(yī)療保障部門根據(jù)實(shí)際確定并在合同中明確。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)承保年度盈余或虧損超出控制線,根據(jù)賠付情況或政策調(diào)整,市醫(yī)療保障部門可提請(qǐng)市人民政府同意后適當(dāng)調(diào)整下一年度保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或保險(xiǎn)責(zé)任。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)承保期滿后，盈余超過控制線的，超過部分資金必須全額返還基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金；虧損超過控制線的，因基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因帶來虧損部分，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)賠付給參保人的醫(yī)療費(fèi)用和承辦補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的派駐人員工資福利支出由基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金承擔(dān)，其他費(fèi)用由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

第三十六條參保人在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用、門特病種醫(yī)療費(fèi)用、因急診、搶救并收治入院治療和因急診、搶救無(wú)效死亡所發(fā)生的費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定支付后，累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（含基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用）達(dá)到補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)部分，納入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付范圍。

（一）職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助：

醫(yī)保年度內(nèi)，參保人符合政策規(guī)定的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過1萬(wàn)元以上的部分，按以下規(guī)定支付：

1．5萬(wàn)元（含）以內(nèi)，市內(nèi)就醫(yī)及規(guī)范轉(zhuǎn)診到市外就醫(yī)的，職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助賠付65%；不符合轉(zhuǎn)診規(guī)定直接到市外就醫(yī)的，職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助賠付55%。

2．5萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元（含）以內(nèi)，市內(nèi)就醫(yī)及規(guī)范轉(zhuǎn)診到市外就醫(yī)的，職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助賠付70%；不符合轉(zhuǎn)診規(guī)定直接到市外就醫(yī)的，職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助賠付60%。

3．10萬(wàn)元以上，市內(nèi)就醫(yī)及規(guī)范轉(zhuǎn)診到市外就醫(yī)的，職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助賠付75%；不符合轉(zhuǎn)診規(guī)定直接到市外就醫(yī)的，職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助賠付65%。

4．每一醫(yī)保年度每人累計(jì)最高支付限額為30萬(wàn)元。

（二）居民大病保險(xiǎn)：

醫(yī)保年度內(nèi)，參保人符合政策規(guī)定的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過1.3萬(wàn)元以上的部分，按以下規(guī)定支付：

1．5萬(wàn)元（含）以內(nèi)，市內(nèi)就醫(yī)及規(guī)范轉(zhuǎn)診到市外就醫(yī)的，居民大病保險(xiǎn)賠付60%；不符合轉(zhuǎn)診規(guī)定直接到市外就醫(yī)的，居民大病保險(xiǎn)賠付50%。

2．5萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元（含）以內(nèi)，市內(nèi)就醫(yī)及規(guī)范轉(zhuǎn)診到市外就醫(yī)的，居民大病保險(xiǎn)賠付65%；不符合轉(zhuǎn)診規(guī)定直接到市外就醫(yī)的，居民大病保險(xiǎn)賠付55%。

3．10萬(wàn)元以上，市內(nèi)就醫(yī)及規(guī)范轉(zhuǎn)診到市外就醫(yī)的，居民大病保險(xiǎn)賠付70%；不符合轉(zhuǎn)診規(guī)定直接到市外就醫(yī)的，居民大病保險(xiǎn)賠付60%。

4．醫(yī)保年度內(nèi)累計(jì)最高賠付限額每人20萬(wàn)元（不含醫(yī)療救助對(duì)象）。

（三）收入型醫(yī)療救助對(duì)象、農(nóng)村易返貧致貧人口補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為基本醫(yī)?；鹬Ц洞龊?，符合政策規(guī)定的個(gè)人自付費(fèi)用年內(nèi)累計(jì)達(dá)到3000元以上部分按80%賠付，不設(shè)年度最高賠付限額。支出型醫(yī)療救助對(duì)象、特殊困難人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為基本醫(yī)?；鹬Ц洞龊?，符合政策規(guī)定的個(gè)人自付費(fèi)用年內(nèi)累計(jì)達(dá)到4500元以上部分按70%賠付，不設(shè)年度最高賠付限額。

第五章  基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和管理

第三十七條 醫(yī)?；鸢磭?guó)家、省的關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材支付范圍支付。

居民醫(yī)保參保人使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類藥品，個(gè)人先自付10%，再按照藥品目錄規(guī)定納入居民醫(yī)?；鹂芍Ц斗秶?，由居民醫(yī)保基金按規(guī)定支付。職工醫(yī)保參保人使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類藥品，不設(shè)個(gè)人先自付比例。

第三十八條 經(jīng)我市醫(yī)療保障部門確認(rèn)并公布的市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以及市外當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均為我市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

第三十九條基本醫(yī)保實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理和違法查處，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行協(xié)議管理和常規(guī)稽查。

第四十條異地就醫(yī)規(guī)范轉(zhuǎn)診：因病情需要到市外住院治療的，可轉(zhuǎn)診至市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。參保人辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)時(shí)，應(yīng)由我市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診意見并錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)。原則上參保人需辦妥轉(zhuǎn)診手續(xù)后方可轉(zhuǎn)往異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，因病情危急須及時(shí)救治的，可先行轉(zhuǎn)診后，并在轉(zhuǎn)往醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院后10天內(nèi)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。轉(zhuǎn)診起始日期系統(tǒng)默認(rèn)為登記之日，轉(zhuǎn)診生效期自系統(tǒng)登記之日起至180天內(nèi)有效 （起始日期允許手動(dòng)修改，但往前回溯最長(zhǎng)不超過10天）。參保人在生效期內(nèi)到轉(zhuǎn)往異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理入院登記的，按已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的待遇標(biāo)準(zhǔn)享受醫(yī)保待遇。

轉(zhuǎn)診有效期到期后，參保人仍需轉(zhuǎn)往異地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，需重新辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

第四十一條市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須實(shí)行醫(yī)保信息化管理，并與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)在線辦理醫(yī)保待遇、實(shí)時(shí)上傳參保人醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)、參保人出院后10天內(nèi)正確上傳參保人病案首頁(yè)信息等。

第四十二條參保人在市內(nèi)或市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，且該醫(yī)療機(jī)構(gòu)與我市醫(yī)保系統(tǒng)開通了聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，應(yīng)為參保人辦理聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，參保人只須支付自付部分即可，屬醫(yī)保支付部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第四十三條參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，只需出示本人醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社會(huì)保障卡原件即可，如未辦理戶口遷入我市或未入戶人員無(wú)法提供上述資料的，需提供有效的繳費(fèi)憑證，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理入院登記和結(jié)算時(shí)，只收取上述資料（不含身份證）的復(fù)印件。當(dāng)參保人信息在醫(yī)保系統(tǒng)顯示不正常時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須及時(shí)與該參保人所在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系確認(rèn)。意外傷害住院辦理即時(shí)結(jié)算還需提供《云浮市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害自述承諾書》。

第四十四條參保人因交通事故、其他存在責(zé)任分成意外事故以及在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門特病種、職工醫(yī)保普通門診就醫(yī)時(shí)因信息系統(tǒng)等問題未能實(shí)行即時(shí)結(jié)算的，均可以辦理零星報(bào)銷。

第四十五條參保人辦理醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷時(shí)，須提供醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社會(huì)保障卡[如未申領(lǐng)或未激活社會(huì)保障卡的須提供戶口簿、銀行存折（卡）復(fù)印件；如未辦理戶口遷入我市或未入戶人員，須提供繳費(fèi)憑證（或經(jīng)醫(yī)保系統(tǒng)核實(shí)參保人身份）及銀行存折（卡）復(fù)印件]、醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)、門急診費(fèi)用清單（門診費(fèi)用報(bào)銷提供）或住院費(fèi)用清單、診斷證明（住院費(fèi)用報(bào)銷提供）。兒童重大疾病報(bào)銷還須提供《廣東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保兒童白血病和先心病治療審批表》。意外傷害報(bào)銷還須提供《云浮市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害自述承諾書》。

第四十六條 所有醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷，必須于次年3月31日前回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交資料辦理報(bào)銷手續(xù)，逾期不再辦理。

第四十七條居民醫(yī)保參保人到戶口所在鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交零星報(bào)銷資料，鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到資料后，必須及時(shí)進(jìn)行初審，并在5個(gè)工作日內(nèi)把初審后的資料送縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到上述資料之日起，必須在13個(gè)工作日內(nèi)完成審核工作，并將醫(yī)療待遇支付到參保人提供的銀行賬號(hào)。職工醫(yī)保參保人到參保地所屬縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交零星報(bào)銷資料，縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到資料后18個(gè)工作日內(nèi)完成審核工作，并將醫(yī)療待遇支付到參保人提供的銀行賬號(hào)。

第四十八條參保人員可憑醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡或居民身份證，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥。醫(yī)療保障部門積極開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)，通過互聯(lián)網(wǎng)、國(guó)家醫(yī)保APP、醫(yī)保公眾號(hào)、粵省事等渠道為參保人提供線上便捷服務(wù)。

第四十九條 普通門診結(jié)算。普通門診原則上實(shí)行總額預(yù)算管理下的按人頭付費(fèi)，市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行按“定額包干、年度清算、超支不補(bǔ)”的方式進(jìn)行結(jié)算。

1. 定額包干。

1．職工醫(yī)保普通門診：付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照參保人年度最高支付限額的30%確定。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按當(dāng)月定點(diǎn)人數(shù)將包干費(fèi)用按月預(yù)撥付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)用和院外購(gòu)藥費(fèi)用（“雙通道”管理藥品），納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍，并納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人頭支付標(biāo)準(zhǔn)中。參保人發(fā)生的零星報(bào)銷統(tǒng)籌基金費(fèi)用在支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“定額包干”費(fèi)用中扣回。

2．居民醫(yī)保普通門診：付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照為每人每年40元。各鎮(zhèn)（街）普通門診籌資總額（轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保參保人數(shù)乘以籌資標(biāo)準(zhǔn)）即為該鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）普通門診當(dāng)年度定額包干費(fèi)用（含支付村衛(wèi)生站、家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷費(fèi)用），由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按季度預(yù)撥給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。每月10日前對(duì)上月發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。村衛(wèi)生站、家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)每月提供普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷登記表、對(duì)應(yīng)的門診處方等資料給鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），由鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）對(duì)相關(guān)資料進(jìn)行登記、錄入系統(tǒng)，初審后報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，符合政策范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)用由鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）在該院（中心）當(dāng)年度定額包干費(fèi)用中按規(guī)定給予支付。

（二）年度清算。

1．職工醫(yī)保普通門診。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年定額包干費(fèi)用使用率小于30%的，結(jié)余額全部由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金留用；使用率在30%（含）至70%之間的，結(jié)余額中的30%定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用、70%基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金留用；使用率在70%（含）至80%之間的，結(jié)余額中的70%定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用、30%基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金留用。使用率大于80%（含）的，結(jié)余額全部由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用；使用率大于100%的，超出部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，統(tǒng)籌基金不予支付。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算率低于90%的，每低一個(gè)百分點(diǎn)，結(jié)余額的返回百分比降低一個(gè)百分點(diǎn)（不足一個(gè)百分點(diǎn)按照一個(gè)百分點(diǎn)計(jì)算）。

2．居民醫(yī)保普通門診。

全年定額包干費(fèi)用使用率低于70%的，按普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際記賬費(fèi)用結(jié)算。全年定額包干費(fèi)用使用率大于70%（含）且不超過定額包干費(fèi)用的，結(jié)余額中的70%補(bǔ)償給普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，余下的30%留作基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

（三）超支不補(bǔ)。實(shí)際發(fā)生普通門診記賬費(fèi)用超出全年定額包干費(fèi)用總額的，超出部分由普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，普通門診統(tǒng)籌資金不予支付。

第五十條 門特病種結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付給參保人的門特病種醫(yī)療費(fèi)用，由我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)據(jù)實(shí)結(jié)算。

第五十一條住院結(jié)算。市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付給參保人的住院醫(yī)療費(fèi)用，由我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分值付費(fèi)（DIP）結(jié)算，或按項(xiàng)目、按床日結(jié)算，具體結(jié)算辦法按照我市有關(guān)按病種分值付費(fèi)（DIP）結(jié)算的政策文件執(zhí)行。醫(yī)?；鹋c市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算按照國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第五十二條建立獎(jiǎng)懲激勵(lì)制度，將預(yù)算編制、分級(jí)診療、慢病管理、技術(shù)創(chuàng)新、服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制等納入考核范圍，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由醫(yī)療服務(wù)模式向健康管護(hù)模式轉(zhuǎn)變，降低對(duì)公共醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，樹立健康績(jī)效激勵(lì)導(dǎo)向。

第六章  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理

第五十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分為：職工醫(yī)保基金和居民醫(yī)?；?，實(shí)行分賬管理、獨(dú)立結(jié)算。

職工醫(yī)保基金收入包括：用人單位及參保人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、逾期繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的滯納金、利息收入、轉(zhuǎn)移收入、財(cái)政補(bǔ)貼收入、上級(jí)補(bǔ)助收入、下級(jí)上解收入、其他收入。除劃入?yún)⒈Ｈ藗€(gè)人賬戶的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)外，其他收入全部計(jì)入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金。

居民醫(yī)?；鹗杖氚ǎ壕用襻t(yī)保個(gè)人繳費(fèi)收入、財(cái)政補(bǔ)助收入、利息收入、上級(jí)補(bǔ)助收入、下級(jí)上解收入、其他收入。

第五十四條市級(jí)財(cái)政部門分別設(shè)立職工醫(yī)保和居民醫(yī)?；鹭?cái)政專戶（以下稱財(cái)政專戶），用于管理醫(yī)?；?，包括當(dāng)年籌集的基金和累計(jì)結(jié)余基金。

市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別設(shè)立職工醫(yī)保和居民醫(yī)?；鹬С鰬簦糜诮邮苁胸?cái)政專戶撥入的醫(yī)?；穑磕険苋脶t(yī)保待遇周轉(zhuǎn)金、每月?lián)苋脶t(yī)保待遇款，支付醫(yī)保待遇款、各縣 （市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)待遇款、異地就醫(yī)平臺(tái)結(jié)算的醫(yī)保待遇。支出戶每年末須將余額清零上劃至市財(cái)政專戶。市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立職工醫(yī)保收入戶，用于接收醫(yī)保轉(zhuǎn)移收入、其他收入。收入戶原則上月末無(wú)余額。

縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別設(shè)立職工醫(yī)保和居民醫(yī)?；鹬С鰬簦糜诮邮苁嗅t(yī)?；鹬С鰬裘吭?lián)苋氲尼t(yī)?；穑Ц夺t(yī)保待遇款項(xiàng)。支出戶每年末須將余額清零上劃至市財(cái)政專戶?？h級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別設(shè)立職工醫(yī)保和居民醫(yī)?；鹗杖霊簦糜诮邮蔗t(yī)保轉(zhuǎn)移收入、其他收入。收入戶原則上月末無(wú)余額。

第五十五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人不得侵占或者挪用。    

第五十六條 基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶按照各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。

第五十七條對(duì)造成基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金損失或以欺詐、偽造證明材料等手段騙取基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金的個(gè)人，以及在工作中有違法違規(guī)行為的有關(guān)行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定處理。

第五十八條鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）、村（居）集體經(jīng)濟(jì)許可的情況下，可對(duì)居民醫(yī)保參保人給予適當(dāng)?shù)睦U費(fèi)補(bǔ)助。有條件的用人單位可對(duì)職工供養(yǎng)直系親屬參加居民醫(yī)保給予繳費(fèi)補(bǔ)助。

每年市、縣級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)的居民醫(yī)保補(bǔ)助資金，由財(cái)政部門按參保名冊(cè)的人數(shù)核撥。市、縣級(jí)財(cái)政部門須將本級(jí)財(cái)政應(yīng)負(fù)擔(dān)的居民醫(yī)保補(bǔ)助資金列入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算，并于每年9月30日前上劃到居民醫(yī)保財(cái)政專戶。

第五十九條 醫(yī)?；鸩挥柚Ц斗秶?/span>

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢；

（六）國(guó)家、省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用。遇對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展有重大影響的，經(jīng)法定程序，可做臨時(shí)調(diào)整。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)后由統(tǒng)籌基金先行支付。統(tǒng)籌基金先行支付后，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法向第三人追償。

第七章  附則

第六十條 醫(yī)保年度自公歷1月1日起至12月31日止。

第六十一條 突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素而造成的大范圍急、危、重病人搶救的醫(yī)療費(fèi)用，由當(dāng)?shù)厝嗣裾C合協(xié)調(diào)解決。

第六十二條 離休人員、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，其醫(yī)療費(fèi)用按原渠道解決，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列賬代管。

第六十三條 生育保險(xiǎn)的待遇水平等方面規(guī)定，按照《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》等省、市文件執(zhí)行。

第六十四條 醫(yī)療救助制度、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度的具體規(guī)定，按省文件要求結(jié)合我市實(shí)際另行制定。

第六十五條市醫(yī)療保障部門會(huì)同市財(cái)政、稅務(wù)、衛(wèi)生健康等部門可根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及基金收支等實(shí)際情況，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)以及其他相關(guān)事項(xiàng)等提出調(diào)整意見，報(bào)市政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。國(guó)家和省對(duì)醫(yī)療保障政策有新規(guī)定的，按新規(guī)定執(zhí)行。

第六十六條本辦法從2024年2月1日起施行，有效期至2028年12月31日，《云浮市人民政府關(guān)于印發(fā)云浮市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的通知》（云府〔2018〕47號(hào)）、《云浮市人民政府關(guān)于印發(fā)云浮市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》（云府〔2020〕17號(hào)）、《云浮市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)云浮市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則的通知》（云府辦〔2022〕21號(hào)）、《云浮市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)云浮市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法的通知》（云醫(yī)保發(fā)〔2020〕42號(hào)）和《云浮市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)云浮市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌辦法的通知》（云醫(yī)保發(fā)〔2020〕43號(hào)）、《云浮市醫(yī)療保障局云浮市財(cái)政局關(guān)于貫徹落實(shí)廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度調(diào)整和規(guī)范醫(yī)療保障待遇政策的通知》（云醫(yī)保發(fā)〔2022〕34號(hào)）同時(shí)廢止。之前本市出臺(tái)有關(guān)文件規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。

附件：云浮市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種范圍及待遇標(biāo)準(zhǔn)

云浮市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種

范圍及待遇標(biāo)準(zhǔn)

        注：季度、年度最高支付限額實(shí)行當(dāng)季、當(dāng)年有效，不滾存，不累計(jì)，不轉(zhuǎn)讓。

一圖讀懂《云浮市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》