關(guān)于云浮市醫(yī)療保障局關(guān)于開展康復(fù)類病種和嚴(yán)重精神障礙類病種

醫(yī)保支付方式改革的通知政策解讀

根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于康復(fù)病種支付方式改革的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2024〕3號(hào))和《廣東省醫(yī)療保障局轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)家醫(yī)療保障局DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕54號(hào))精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定了《云浮市醫(yī)療保障局關(guān)于開展康復(fù)類病種和嚴(yán)重精神障礙類病種醫(yī)保支付方式改革的通知》，現(xiàn)就該文件解讀如下：

1.為什么要制定文件？

答：根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于康復(fù)病種支付方式改革的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2024〕3號(hào))精神，為保障群眾合理的康復(fù)醫(yī)療需求，規(guī)范康復(fù)病種醫(yī)保支付，構(gòu)建連續(xù)性康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系，省醫(yī)療保障局就開展康復(fù)病種醫(yī)保支付方式改革提出要求：康復(fù)醫(yī)療服務(wù)實(shí)施按床日付費(fèi)，有條件的地市可將按床日付費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)折算成分值，自2024年7月1日起實(shí)施。根據(jù)省政府工作部署，我市自2018年起全面實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用按病種分值付費(fèi)結(jié)算。經(jīng)過多年實(shí)踐，我市按病種分值付費(fèi)結(jié)算工作進(jìn)展順利，信息系統(tǒng)健全，數(shù)據(jù)來(lái)源充分可靠，結(jié)算操作方法熟練，具備了將床日付費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)折算成分值的條件，可以開展按床日病種分值付費(fèi)。根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)家醫(yī)療保障局DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕54號(hào))精神，為加快建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，2022年起全省全面開展DRG/DIP支付方式改革，我市開展DIP支付方式改革，覆蓋所有開展住院服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。目前，我市收治嚴(yán)重精神障礙類疾病的醫(yī)療機(jī)構(gòu)多為?？漆t(yī)院，該類醫(yī)院還是實(shí)施按床日付費(fèi)，不符合上級(jí)業(yè)務(wù)部門的要求。把嚴(yán)重精神障礙類疾病支付方式改革為按病種床日分值付費(fèi)，既符合DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃要求，又可進(jìn)一步擴(kuò)大按病種分值付費(fèi)病種，充分體現(xiàn)按病種分值付費(fèi)的公平性。

2.文件的主要內(nèi)容有哪些？

答：文件的主要內(nèi)容有以下四個(gè)方面。一是明確病種范圍?？祻?fù)類病種第一批選取腦梗死、腦出血、腦腫瘤、顱腦損傷、脊髓損傷等五類疾病開展按病種床日分值付費(fèi)支付方式改革；嚴(yán)重精神障礙類病種選取精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神?。?、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙，以及其他需要住院治療的精神類疾病開展按病種床日分值付費(fèi)支付方式改革。二是明確結(jié)算管理適用的政策規(guī)定。康復(fù)類病種和嚴(yán)重精神障礙類病種按病種床日分值付費(fèi)（DIP）是基于國(guó)家按病種分值付費(fèi)（DIP）結(jié)算技術(shù)規(guī)范而制定病種分值的，適用按照《云浮市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)云浮市按病種分值付費(fèi)（DIP）結(jié)算辦法(試行)的通知》（云醫(yī)保發(fā)〔2022〕35號(hào)）規(guī)定與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算管理。三是明確床日病種分值?？祻?fù)類病種：按照國(guó)家按病種分值付費(fèi)（DIP）結(jié)算技術(shù)規(guī)范，提取我市上線國(guó)家醫(yī)保系統(tǒng)以來(lái)近3年的數(shù)據(jù)，選擇適宜病種作為基準(zhǔn)病種，基準(zhǔn)病種分值設(shè)為1000分，床日病種分值=各床日病種日均醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)÷基準(zhǔn)病種次均醫(yī)療費(fèi)用×1000分。嚴(yán)重精神障礙類病種：根據(jù)全市該類病種平均床日醫(yī)療費(fèi)用、床日醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與上年普通病種分值單價(jià)的比對(duì)關(guān)系，并根據(jù)我市基金支付能力確定床日分值。四是明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)。一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初始基本系數(shù)，通過提取我市上線國(guó)家醫(yī)保系統(tǒng)以來(lái)近3年的數(shù)據(jù)，根據(jù)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床日醫(yī)療費(fèi)用平均值的比對(duì)關(guān)系確定。通過計(jì)算比對(duì)，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初始基本系數(shù)確定為：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)0.9，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)0.7，當(dāng)年新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度系數(shù)取相應(yīng)級(jí)別初始基本系數(shù)。

3.執(zhí)行文件后有哪些影響？

答：康復(fù)病種實(shí)施按病種床日分值付費(fèi)，可進(jìn)一步保障群眾合理的康復(fù)醫(yī)療需求，規(guī)范康復(fù)病種醫(yī)保支付，構(gòu)建連續(xù)性康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系，符合《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于康復(fù)病種支付方式改革的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2024〕3號(hào))精神。把嚴(yán)重精神障礙類疾病支付方式改革為按病種床日分值付費(fèi)，符合《廣東省醫(yī)療保障局轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)家醫(yī)療保障局DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕54號(hào))精神，可進(jìn)一步擴(kuò)大按病種分值付費(fèi)病種，充分體現(xiàn)按病種分值付費(fèi)的公平性。

4.文件的適用對(duì)象是哪些？

答：適用于我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保患者之間的醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算仍按醫(yī)保醫(yī)療待遇政策規(guī)定執(zhí)行。

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