云浮市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施辦法（試行）

第一章  總    則

第一條  為建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，加快我市農(nóng)村衛(wèi)生改革與發(fā)展，提高農(nóng)民健康水平，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展，根據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》、《國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門<關(guān)于進(jìn)一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作指導(dǎo)意見>的通知》(國(guó)辦發(fā)〔2004〕3號(hào))以及省府辦公廳《轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)生廳<關(guān)于建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見>的通知》(粵府辦〔2004〕21號(hào))等規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。
第二條  本實(shí)施辦法所稱的新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱合作醫(yī)療）制度是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的新型互助共濟(jì)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。
本實(shí)施辦法所稱合作醫(yī)療基金，是指農(nóng)民自愿繳納、集體扶持、政府補(bǔ)助和社會(huì)捐助，用于補(bǔ)償參加合作醫(yī)療農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用的資金；救助基金是指財(cái)政安排和向社會(huì)募集，用于補(bǔ)助農(nóng)村貧困人口參加合作醫(yī)療個(gè)人繳納的部分或全部費(fèi)用、補(bǔ)助用于大額醫(yī)療費(fèi)用及用于調(diào)節(jié)合作醫(yī)療運(yùn)作風(fēng)險(xiǎn)。
合作醫(yī)療基金和救助基金統(tǒng)稱農(nóng)村合作醫(yī)療保障基金。
合作醫(yī)療保障基金實(shí)行縣級(jí)統(tǒng)籌管理。
第三條  合作醫(yī)療保障基金納入單獨(dú)的農(nóng)村合作醫(yī)療保障基金財(cái)政專戶管理，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，任何地方、部門、單位和個(gè)人不得擠占和挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。
第四條  凡本市的農(nóng)民均可在所屬縣（市、區(qū)）參加合作醫(yī)療。參加合作醫(yī)療必須以戶為單位。
第五條  參加合作醫(yī)療的農(nóng)民（以下簡(jiǎn)稱參合農(nóng)民），有向農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納合作醫(yī)療保障金和遵守合作醫(yī)療各項(xiàng)規(guī)章制度的義務(wù)；有獲得規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償?shù)臋?quán)利，以及對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療有知情、參與和監(jiān)督的權(quán)利。

第二章  機(jī)構(gòu)設(shè)置和職能

第六條  縣級(jí)人民政府成立合作醫(yī)療管理委員會(huì)(以下簡(jiǎn)稱縣級(jí)合管會(huì))，負(fù)責(zé)合作醫(yī)療的組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和管理工作。合管會(huì)由縣（市、區(qū)）長(zhǎng)、分管副縣（市、區(qū)）長(zhǎng)，各鎮(zhèn)（街）鎮(zhèn)長(zhǎng)（主任），以及衛(wèi)生、財(cái)政、農(nóng)業(yè)、民政、扶貧、發(fā)改、審計(jì)等職能部門的負(fù)責(zé)人組成。
縣級(jí)合管會(huì)的職責(zé)：
（一）負(fù)責(zé)制定和修改合作醫(yī)療章程，審定年度合作醫(yī)療實(shí)施工作方案，并組織實(shí)施和檢查督促工作；
（二）監(jiān)督合作醫(yī)療基金的使用和管理情況；
（三）監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使患者獲得相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)；
（四）組織合作醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)交流、工作研討、考核獎(jiǎng)懲等；
（五）辦理上級(jí)交辦的其他事項(xiàng)。
第七條  縣級(jí)合管會(huì)下設(shè)合作醫(yī)療管理辦公室（以下簡(jiǎn)稱縣級(jí)合醫(yī)辦），為合作醫(yī)療的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)處理合作醫(yī)療的日常管理事務(wù)，以及對(duì)鎮(zhèn)（街）合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)督、指導(dǎo)等工作。
縣級(jí)合醫(yī)辦設(shè)在衛(wèi)生局，由管理人員、財(cái)會(huì)及統(tǒng)計(jì)等人員組成。
縣級(jí)合醫(yī)辦的職責(zé)：
（一）負(fù)責(zé)編制年度合作醫(yī)療實(shí)施工作方案和基金的預(yù)算、決算草案；
（二）負(fù)責(zé)擬訂合作醫(yī)療管理各項(xiàng)規(guī)章制度；
（三）建立合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)；
（四）對(duì)合作醫(yī)療管理人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核；
（五）負(fù)責(zé)合作醫(yī)療基金的使用和管理、監(jiān)測(cè)醫(yī)療服務(wù)行為及費(fèi)用，以及對(duì)參合農(nóng)民住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票的審核報(bào)銷；
（六）定期向合管會(huì)、上級(jí)合醫(yī)辦報(bào)告本轄區(qū)合作醫(yī)療的實(shí)施情況，向合管會(huì)、上級(jí)合醫(yī)辦等報(bào)送合作醫(yī)療有關(guān)數(shù)據(jù)、報(bào)表；
（七）辦理上級(jí)交辦的其他事項(xiàng)。
第八條  鎮(zhèn)（街）政府（辦事處）和村委會(huì)負(fù)責(zé)做好當(dāng)?shù)睾献麽t(yī)療的籌資、宣傳組織和監(jiān)督管理等工作。
鎮(zhèn)（街）成立合作醫(yī)療管理委員會(huì)[以下簡(jiǎn)稱鎮(zhèn)（街）合管會(huì)]，負(fù)責(zé)本鎮(zhèn)（街）合作醫(yī)療的組織、協(xié)調(diào)、管理和指導(dǎo)工作。合管會(huì)由鎮(zhèn)（街）領(lǐng)導(dǎo)、村委會(huì)主任等組成，也可吸收部分參合農(nóng)民代表參加。
第九條  縣級(jí)合醫(yī)辦委托各鎮(zhèn)（街）政府（辦事處）設(shè)立合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)[以下簡(jiǎn)稱鎮(zhèn)（街）合醫(yī)辦]，負(fù)責(zé)合作醫(yī)療的宣傳發(fā)動(dòng)工作，收繳參合農(nóng)民的合作醫(yī)療保障金以及對(duì)參合農(nóng)民住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票的審核，補(bǔ)償參合農(nóng)民住院醫(yī)療費(fèi)用等工作。

第三章  資金的籌集

第十條  籌資時(shí)間和實(shí)施起止時(shí)間。
（一）籌資時(shí)間。
每年的10月至12月，為合作醫(yī)療的宣傳和繳費(fèi)時(shí)間，在這期間未參加的農(nóng)戶只能在下期參加。
（二）合作醫(yī)療實(shí)施起止時(shí)間。
合作醫(yī)療的實(shí)施時(shí)間從繳費(fèi)后次年1月1日起至12月31日止。
第十一條  籌資標(biāo)準(zhǔn)。
合作醫(yī)療實(shí)行分檔次補(bǔ)償制度。合作醫(yī)療1檔的籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年50元，其中：農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)10元，省財(cái)政補(bǔ)助25元，市財(cái)政補(bǔ)助4元，縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助11元；合作醫(yī)療2檔的籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年55元，其中：農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)15元，省財(cái)政補(bǔ)助25元，市財(cái)政補(bǔ)助4元，縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助11元。
鎮(zhèn)（街）、村集體經(jīng)濟(jì)在財(cái)力許可的情況下，可對(duì)參合農(nóng)民給予適當(dāng)?shù)睦U費(fèi)補(bǔ)助。
第十二條  籌資方式。
合作醫(yī)療基金實(shí)行農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)、集體適當(dāng)扶持、政府予以資助的籌資機(jī)制。同時(shí)，大力鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人捐資、多渠道籌集資金。
農(nóng)民為參加合作醫(yī)療，抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)而履行繳費(fèi)義務(wù)不能視為增加農(nóng)民負(fù)擔(dān)。
（一）農(nóng)民參加合作醫(yī)療，必須在規(guī)定期限內(nèi)向所在鎮(zhèn)（街）合醫(yī)辦繳交合作醫(yī)療保障金。鎮(zhèn)（街）合醫(yī)辦在籌資期間，每旬將收繳的合作醫(yī)療保障金轉(zhuǎn)入縣級(jí)合作醫(yī)療財(cái)政專戶。
（二）企業(yè)、社會(huì)各界人士對(duì)合作醫(yī)療的捐助資金，由所在地政府籌集統(tǒng)一上繳縣級(jí)合作醫(yī)療財(cái)政專戶，列為合作醫(yī)療救助基金。
（三）縣級(jí)財(cái)政對(duì)合作醫(yī)療的補(bǔ)助資金，按照轄區(qū)內(nèi)合作醫(yī)療的發(fā)展計(jì)劃納入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算，由財(cái)政部門按當(dāng)年參加合作醫(yī)療的實(shí)際人數(shù)核定并撥付補(bǔ)助資金，在本年7月30日前全部劃入縣級(jí)合作醫(yī)療財(cái)政專戶。參加合作醫(yī)療的實(shí)際人數(shù)，根據(jù)各鎮(zhèn)（街）參合農(nóng)民名冊(cè)，由市合醫(yī)辦隨機(jī)抽查農(nóng)戶的合作醫(yī)療證或繳費(fèi)憑證，按照合作醫(yī)療證或繳費(fèi)憑證到戶率核定。

第四章  資金的管理

第十三條  合作醫(yī)療的財(cái)務(wù)管理按照《廣東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障基金財(cái)務(wù)管理辦法》(粵財(cái)社〔2006〕116號(hào))、《廣東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障基金會(huì)計(jì)核算辦法》(粵財(cái)社〔2006〕124號(hào))等有關(guān)政策的規(guī)定執(zhí)行。合醫(yī)辦等單位要建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)基金管理，努力做好基金的計(jì)劃、控制、核算、分析和考核工作，如實(shí)反映基金的收支情況，嚴(yán)格遵守財(cái)經(jīng)紀(jì)律，實(shí)行賬目公開，民主理財(cái)。同時(shí)接受財(cái)政、審計(jì)及合作醫(yī)療監(jiān)督組織的監(jiān)督檢查。
第十四條  縣級(jí)合醫(yī)辦為了完成農(nóng)村合作醫(yī)療的任務(wù)應(yīng)編制合作醫(yī)療基金預(yù)算，按規(guī)定的程序?qū)徟甓然鹭?cái)務(wù)收支計(jì)劃。年度終了時(shí)，根據(jù)本年度基金預(yù)算執(zhí)行情況和下年度基金收支情況進(jìn)行測(cè)算，按照以收定支、收支平衡、略有節(jié)余的原則，以及規(guī)定的報(bào)表格式、時(shí)間、要求編制基金收支計(jì)劃。
第十五條  縣級(jí)合醫(yī)辦編制的預(yù)算草案，由衛(wèi)生部門審核匯總并報(bào)財(cái)政部門審核，經(jīng)同級(jí)政府、人大批準(zhǔn)后，由財(cái)政部門及時(shí)向衛(wèi)生部門批復(fù)執(zhí)行，并報(bào)上級(jí)衛(wèi)生、財(cái)政部門備案。
第十六條  縣級(jí)合醫(yī)辦要嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的預(yù)算執(zhí)行，認(rèn)真分析基金的收支情況，定期向同級(jí)財(cái)政和衛(wèi)生部門報(bào)告預(yù)算執(zhí)行情況。
財(cái)政和衛(wèi)生部門應(yīng)按期匯總向上級(jí)財(cái)政、衛(wèi)生部門報(bào)告基金籌集及使用執(zhí)行情況，嚴(yán)密監(jiān)控基金運(yùn)行，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)立即采取措施解決，確?；鸢踩?。
第十七條  合作醫(yī)療基金預(yù)算在執(zhí)行和使用過(guò)程中遇特殊情況需調(diào)整預(yù)算時(shí)，應(yīng)由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制調(diào)整方案，由衛(wèi)生部門報(bào)財(cái)政部門審核，經(jīng)同級(jí)政府批準(zhǔn)后，由財(cái)政部門及時(shí)向衛(wèi)生部門批復(fù)執(zhí)行，同時(shí)報(bào)上級(jí)財(cái)政和衛(wèi)生部門備案。調(diào)整后的預(yù)算仍要保持收支平衡。
第十八條  年度終了后，縣級(jí)合醫(yī)辦要按《廣東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障基金會(huì)計(jì)核算辦法》(粵財(cái)社〔2006〕124號(hào))統(tǒng)一規(guī)定的表式、報(bào)告時(shí)間和要求編制基金年度財(cái)務(wù)報(bào)告，編制年度財(cái)務(wù)報(bào)告。
第十九條  縣級(jí)合醫(yī)辦編制的年度財(cái)務(wù)報(bào)告，經(jīng)縣級(jí)衛(wèi)生部門審核匯總，報(bào)財(cái)政部門審核后，由同級(jí)人民政府批準(zhǔn)，批準(zhǔn)后的基金年度財(cái)務(wù)報(bào)告為基金決算。
第二十條  縣級(jí)對(duì)鎮(zhèn)(街)的合作醫(yī)療基金實(shí)行分帳管理，鎮(zhèn)(街)合作醫(yī)療基金如當(dāng)期超支，按《云浮市建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施方案》的有關(guān)規(guī)定處理。
第二十一條  鎮(zhèn)（街）合醫(yī)辦必須在縣級(jí)合醫(yī)辦指定的金融部門開設(shè)基金專戶。對(duì)合作醫(yī)療的各項(xiàng)資金實(shí)行專戶儲(chǔ)存，專帳管理、?？顚Ｓ?。任何單位和個(gè)人不得借支挪用，如有違者，一經(jīng)查實(shí)，追究當(dāng)事人和有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，情節(jié)嚴(yán)重的移交司法機(jī)關(guān)查處。
第二十二條  鎮(zhèn)（街）合醫(yī)辦財(cái)務(wù)管理工作，由出納、會(huì)計(jì)、稽核共同負(fù)責(zé)。其具體職責(zé)分別是：
（一）出納人員負(fù)責(zé)合作醫(yī)療基金的收支和做好現(xiàn)金出納帳的登記。
（二）會(huì)計(jì)人員負(fù)責(zé)支出憑證的審核，實(shí)施會(huì)計(jì)監(jiān)督，以及做好會(huì)計(jì)核算工作。
（三）稽核人員負(fù)責(zé)做好對(duì)會(huì)計(jì)憑證、帳冊(cè)和報(bào)表等資料的真實(shí)性、合法性等方面進(jìn)行稽核。
凡不符合審批權(quán)限和手續(xù)不完善以及違反規(guī)定的開支，財(cái)會(huì)人員應(yīng)拒絕辦理，否則，追究財(cái)會(huì)人員的責(zé)任。
第二十三條  鎮(zhèn)（街）合醫(yī)辦的款項(xiàng)開支，必須由經(jīng)辦人、證明人、審批人各具簽名才能生效。
第二十四條  鎮(zhèn)（街）合醫(yī)辦財(cái)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行《廣東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障基金財(cái)務(wù)管理辦法》(粵財(cái)社〔2006〕116號(hào))、《廣東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障基金會(huì)計(jì)核算辦法》(粵財(cái)社〔2006〕124號(hào))等有關(guān)政策法規(guī)和制度，認(rèn)真履行職責(zé)，及時(shí)進(jìn)行會(huì)計(jì)核算，做到日清月結(jié)。會(huì)計(jì)月、季、年報(bào)表必須按有關(guān)要求準(zhǔn)時(shí)填報(bào)。會(huì)計(jì)報(bào)表經(jīng)鎮(zhèn)（街）合醫(yī)辦主任審核簽名后，分別送鎮(zhèn)（街）合管會(huì)主任和縣級(jí)合醫(yī)辦。并按要求做好會(huì)計(jì)憑證、帳冊(cè)、報(bào)表等資料的整理、歸檔和保管工作。
第二十五條  農(nóng)民參加合作醫(yī)療，應(yīng)進(jìn)行造冊(cè)登記，以戶為單位辦理《××縣（市、區(qū)）農(nóng)村合作醫(yī)療證》（以下簡(jiǎn)稱合醫(yī)證）。參合農(nóng)民持合醫(yī)證到鎮(zhèn)級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，享受規(guī)定的優(yōu)惠待遇。
第二十六條  參合農(nóng)民的住院醫(yī)療費(fèi)用以住院醫(yī)院的正式發(fā)票核報(bào)。

第五章  資金的使用

第二十七條  合作醫(yī)療基金全部用于參合農(nóng)民規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償。
救助基金用于補(bǔ)助農(nóng)村貧困人口參加合作醫(yī)療個(gè)人繳納的部分或全部費(fèi)用、用于補(bǔ)助大額醫(yī)療費(fèi)用及用于調(diào)節(jié)合作醫(yī)療運(yùn)作風(fēng)險(xiǎn)。
合作醫(yī)療基金、救助基金的年度節(jié)余，分類結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。
第二十八條  補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。
（一）住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。
參合農(nóng)民患病住院，符合診療范圍和藥品目錄范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，按50%比例補(bǔ)償；合作醫(yī)療1檔每人每年累計(jì)最高補(bǔ)償10000元，合作醫(yī)療2檔每人每年累計(jì)最高補(bǔ)償30000元。
住院分娩：剖腹產(chǎn)每例補(bǔ)償500元，其余住院分娩每例補(bǔ)償200元。
符合積分提高補(bǔ)償比例的家庭，同時(shí)享受提高相應(yīng)的補(bǔ)償比例。
（二）積分提高補(bǔ)償比例標(biāo)準(zhǔn)。
1、連續(xù)3年參加合作醫(yī)療未獲住院補(bǔ)償（積分達(dá)600分以上）的家庭，可享受提高2%合作醫(yī)療補(bǔ)償比例。
2、連續(xù)6年及以上參加合作醫(yī)療未獲住院補(bǔ)償（積分達(dá)1200分以上）的家庭，可享受提高5%合作醫(yī)療補(bǔ)償比例。
（三）低保、五保戶醫(yī)療保障金的減免和醫(yī)療費(fèi)救助。
由縣級(jí)民政部門從醫(yī)療救助金中為低保戶、五保戶全額繳納合作醫(yī)療保障金。五保戶的住院醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定給予補(bǔ)償后，余額在合作醫(yī)療救助金解決。低保戶的住院醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定享受補(bǔ)償后，可由患者或家屬書面申請(qǐng)救助。
第二十九條  補(bǔ)償程序和方法。
（一）需方補(bǔ)償方式。
1、即時(shí)補(bǔ)償。參合農(nóng)民入住即時(shí)補(bǔ)償定點(diǎn)醫(yī)院后，憑合醫(yī)證、戶口簿、身份證等有效證件，填寫即時(shí)補(bǔ)償審批表，由醫(yī)院接診醫(yī)生填寫診斷意見后回村委會(huì)加具意見，再到鎮(zhèn)（街）合醫(yī)辦審核確認(rèn)其資格以及應(yīng)補(bǔ)償限額，持審批表在出院或醫(yī)療終結(jié)時(shí)一并辦理補(bǔ)償。
2、住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。參合農(nóng)民的住院醫(yī)療費(fèi)用由本人先墊付，出院或醫(yī)療終結(jié)后一個(gè)月內(nèi)持有關(guān)資料到鎮(zhèn)（街）合醫(yī)辦申請(qǐng)住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，鎮(zhèn)（街）合醫(yī)辦收齊資料后，一個(gè)月內(nèi)要將應(yīng)予補(bǔ)償?shù)馁Y金發(fā)放給申請(qǐng)人。申請(qǐng)住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)馁Y料包括：住院診斷證明書、住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、醫(yī)囑費(fèi)用明細(xì)表和合醫(yī)證、身份證、村委會(huì)證明。
參合農(nóng)民外出務(wù)工住院醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償，憑本人有效證件、村委會(huì)證明和住院醫(yī)院的診斷證明書、住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票及醫(yī)囑費(fèi)用明細(xì)表，按住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償程序辦理補(bǔ)償。
3、合作醫(yī)療大病救助。由合管會(huì)制定具體救助制度，對(duì)大病患者或家庭予以適當(dāng)救助?；贾卮蠹膊〉膮⒑限r(nóng)民，取得住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償后仍十分困難的，可由本人或家屬提出書面申請(qǐng)救助，經(jīng)村委會(huì)同意，報(bào)鎮(zhèn)（街）合管會(huì)審核后統(tǒng)一報(bào)縣級(jí)合管會(huì)審批。
（二）供方的支付方式。
合作醫(yī)療補(bǔ)償業(yè)務(wù)實(shí)行委托墊付，定期結(jié)算。縣級(jí)合醫(yī)辦預(yù)付一定數(shù)額的資金給鎮(zhèn)（街）合醫(yī)辦，用于墊付補(bǔ)償給農(nóng)民的住院醫(yī)療費(fèi)用。鎮(zhèn)（街）合醫(yī)辦每月定期將墊付補(bǔ)償資料報(bào)縣級(jí)合醫(yī)辦審查，合格后，由縣級(jí)財(cái)政專戶向其劃撥墊付的補(bǔ)償費(fèi)用。實(shí)行即時(shí)補(bǔ)償?shù)亩c(diǎn)醫(yī)院，負(fù)責(zé)墊付參合農(nóng)民住院應(yīng)補(bǔ)償部分的住院醫(yī)療費(fèi)用，其墊付的補(bǔ)償金額由縣級(jí)合醫(yī)辦或鎮(zhèn)（街）合醫(yī)辦復(fù)核后，每月與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算一次，并在結(jié)算后5個(gè)工作日內(nèi)將墊付補(bǔ)償金額劃撥給定點(diǎn)醫(yī)院。
第三十條  診療范圍及藥品目錄。
合作醫(yī)療基本藥品目錄和診療項(xiàng)目目錄按照《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》（2004年版）規(guī)定的用藥目錄和《廣東省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄管理暫行辦法》規(guī)定的范圍執(zhí)行。

第六章  醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)和管理

第三十一條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（一）合作醫(yī)療實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，并實(shí)行年檢制度。在本市范圍內(nèi)，凡取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的鎮(zhèn)（街）衛(wèi)生院以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，經(jīng)縣級(jí)衛(wèi)生行政部門審核驗(yàn)收符合條件的，并與縣級(jí)合醫(yī)辦簽訂服務(wù)合同，方可確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（二）參合農(nóng)民在縣（市、區(qū)）內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或縣（市、區(qū)）外非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社保定點(diǎn)醫(yī)院住院，其住院醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定享受補(bǔ)償。
第三十二條  各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)人員、房屋、設(shè)備、技術(shù)、管理的建設(shè)，增強(qiáng)服務(wù)能力，提高服務(wù)質(zhì)量，滿足農(nóng)民群眾防病治病的需要；要完善并落實(shí)各種診療規(guī)范和管理制度。對(duì)合作醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格、報(bào)銷范圍、補(bǔ)償比例等要進(jìn)行公示，并嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)政策。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)和出入院標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制度，嚴(yán)禁假冒住院套取農(nóng)村合作醫(yī)療資金。嚴(yán)格遵循用藥規(guī)定，合理檢查，合理用藥，杜絕亂檢查、大處方行為。使用自費(fèi)藥品、自費(fèi)檢查需告知患者或其家屬，患者或其家屬簽字同意后，方可使用。對(duì)大型或特殊檢查實(shí)行審批制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將住院病人每天發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用以適當(dāng)方式告知病人或其家屬，實(shí)行一日清單制度。

第七章  合作醫(yī)療的監(jiān)督

第三十三條  合作醫(yī)療建立住院報(bào)告制度和補(bǔ)償公示制度。
（一）住院報(bào)告制度。
1、參合農(nóng)民因病住院，須在入院后48小時(shí)內(nèi)由家屬或親人告知鎮(zhèn)（街）合醫(yī)辦或村（居）民委員會(huì)。
2、參合農(nóng)民因病需到縣（市、區(qū)）外住院治療的，須經(jīng)縣或鎮(zhèn)（街）定點(diǎn)醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，并將住院的醫(yī)院情況（醫(yī)院名稱、地址、聯(lián)系電話、住院科室名稱及聯(lián)系電話）告知鎮(zhèn)（街）或縣（市、區(qū)）合醫(yī)辦。
3、參合農(nóng)民外出務(wù)工因病需在外地住院治療的，必須選擇非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社保定點(diǎn)醫(yī)院，住院期間必須由親人或朋友向患者的鎮(zhèn)（街）合醫(yī)辦報(bào)告，提供住院的醫(yī)院名稱、地址、聯(lián)系電話和住院科室名稱及聯(lián)系電話。出院時(shí)向醫(yī)院索取診斷證明書、醫(yī)囑費(fèi)用明細(xì)表、住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票等辦理補(bǔ)償?shù)挠嘘P(guān)資料。如不報(bào)告相關(guān)情況或資料不全的，不予補(bǔ)償。
對(duì)需要核實(shí)的，鎮(zhèn)（街）合醫(yī)辦接報(bào)告后，應(yīng)盡快予以核實(shí)。
（二）補(bǔ)償公示制度。參合農(nóng)民申請(qǐng)辦理住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償時(shí)，須在村委會(huì)公示五天（在定點(diǎn)醫(yī)院辦理即時(shí)補(bǔ)償?shù)某猓?，?jīng)村委會(huì)加具意見后，再將申請(qǐng)資料報(bào)鎮(zhèn)（街）合醫(yī)辦辦理補(bǔ)償。縣級(jí)、鎮(zhèn)（街）合醫(yī)辦要將每月的補(bǔ)償情況，在合作醫(yī)療公示欄公示。
第三十四條  縣級(jí)合醫(yī)辦要定期向合管會(huì)、合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)和市合醫(yī)辦匯報(bào)合作醫(yī)療基金的收支情況，主動(dòng)接受監(jiān)督。
第三十五條  縣級(jí)合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)負(fù)責(zé)定期檢查、監(jiān)督合作醫(yī)療基金的使用和管理情況。
第三十六條  實(shí)行合作醫(yī)療基金定期審計(jì)制度。審計(jì)部門每年要對(duì)合作醫(yī)療基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。
第三十七條  縣級(jí)合醫(yī)辦要建立舉報(bào)投訴制度。對(duì)舉報(bào)投訴，要做好詳細(xì)記錄，由專人負(fù)責(zé)調(diào)查處理，在15個(gè)工作日內(nèi)將調(diào)查處理情況通知舉報(bào)或投訴情況的本人，并向合管會(huì)報(bào)告。
第三十八條  縣級(jí)合醫(yī)辦建立和完善合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)，對(duì)合作醫(yī)療的有關(guān)信息按職責(zé)收集、整理、分析、上報(bào)，按規(guī)定及時(shí)向有關(guān)部門反饋。
第三十九條  因住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償問題的爭(zhēng)議和糾紛，由本鎮(zhèn)（街）合管會(huì)負(fù)責(zé)調(diào)解與處理，對(duì)處理意見不服的，可直接向人民法院提起訴訟。

第八章  考核與獎(jiǎng)懲

第四十條  縣級(jí)合管會(huì)對(duì)全縣（市、區(qū)）合作醫(yī)療工作進(jìn)行考核。對(duì)合作醫(yī)療工作做出突出貢獻(xiàn)的單位和個(gè)人，由縣（市、區(qū)）政府予以表彰。
第四十一條  參合農(nóng)民有下列行為之一者，除向其追回補(bǔ)償?shù)淖≡横t(yī)療費(fèi)用外，視其情節(jié)輕重，可給予批評(píng)、取消當(dāng)年補(bǔ)償權(quán)、停止其參加合作醫(yī)療資格等處理；情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。
（一）將本人合醫(yī)證轉(zhuǎn)借給他人就診的；
（二）開虛假住院醫(yī)療費(fèi)發(fā)票，冒領(lǐng)合作醫(yī)療補(bǔ)償資金的；
（三）因本人原因，不遵守合作醫(yī)療章程，造成住院醫(yī)療費(fèi)用不能補(bǔ)償而無(wú)理取鬧的；
（四）私自涂改合醫(yī)證、繳費(fèi)憑證、出院資料或授意醫(yī)護(hù)人員作假的；
（五）利用合作醫(yī)療在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開出藥品進(jìn)行倒賣的；
（六）其他違反合作醫(yī)療管理規(guī)定的行為。
第四十二條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一者，視其情節(jié)輕重，對(duì)其進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令限期整改；拒不整改或整改無(wú)效的，取消其定點(diǎn)資格。對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員，取消其合作醫(yī)療處方權(quán)，由單位或主管部門及其他職能部門對(duì)其作出相應(yīng)的行政處分；情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，交由司法機(jī)關(guān)依法處理。
（一）對(duì)合作醫(yī)療工作管理措施不到位，違規(guī)行為時(shí)常發(fā)生，影響合作醫(yī)療工作正常進(jìn)行的；
（二）不嚴(yán)格執(zhí)行合作醫(yī)療基本診療目錄、藥品目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，分解收費(fèi)、亂收費(fèi)，不嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家價(jià)格政策的；
（三）不嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，不堅(jiān)持首院、首科、首診負(fù)責(zé)制，推諉病人，隨意轉(zhuǎn)診，隨意放寬入院指征，隨意檢查的；
（四）不嚴(yán)格執(zhí)行合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定，虛開發(fā)票，造成合作醫(yī)療資金損失的；
（五）醫(yī)務(wù)人員不驗(yàn)證、登記診治或?yàn)槊懊歪t(yī)者提供方便的；
（六）違反合作醫(yī)療用藥規(guī)定，開人情方、大處方、假處方的；
（七）利用工作之便，搭車開藥，或與患者聯(lián)手造假，將基本用藥串換成自費(fèi)藥品、保健用品以及生活用品的；
（八）未征得患者本人或家屬同意簽名而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（九）其他違反合作醫(yī)療管理規(guī)定的行為。
第四十三條 基金財(cái)務(wù)管理中不得有下列行為：
（一）截留、擠占、挪用、貪污基金;
（二）違背合作醫(yī)療章程、辦法和制度，擅自改變補(bǔ)償項(xiàng)目
或補(bǔ)償比例；
（三）未將基金及利息等收入存入財(cái)政專戶；
（四）其他違反國(guó)家法律、法規(guī)規(guī)定的行為。
第四十四條  有第四十三條所列行為的，除按規(guī)定作出責(zé)令改正、追回資金等處理決定外，將一并按規(guī)定追究有關(guān)主管人員和其他直接責(zé)任人員的行政責(zé)任，構(gòu)成犯罪的，交由司法機(jī)關(guān)依法處理。

第九章  附    則

第四十五條  本實(shí)施辦法由市衛(wèi)生局、財(cái)政局負(fù)責(zé)解釋。
第四十六條  本實(shí)施辦法自二○○七年一月一日起施行，原《云浮市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施細(xì)則》（云府辦〔2004〕35號(hào))同時(shí)廢止。
第四十七條  各縣（市、區(qū)）可根據(jù)實(shí)際情況制定具體的實(shí)施細(xì)則。